III期非小细胞肺癌怎样规范治疗？ASCO指南最新推荐

近日，美国临床肿瘤学会（ASCO）针对III期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗建议对指南进行了更新。旨在解决对疑似III期NSCLC患者的评估和分期检查、外科治疗、新辅助和辅助治疗，以及对不能切除的III期NSCLC患者的治疗推荐。

主要问题

1. 对于可疑III期NSCLC患者，适当的评估和分期工作是什么？

2. 哪些III期NSCLC患者可以考虑进行手术切除？

3. 哪些具有潜在可切除性的III期NSCLC患者应考虑进行新辅助治疗？

4. 哪些已切除的III期NSCLC患者应考虑进行辅助治疗？

5. 对于不可切除的III期NSCLC患者如何进行适当管理？

评估和分期

建议1.1

对于可疑III期NSCLC患者，排除转移性疾病的评估至少应包括：病史和体格检查以及胸部和上腹部的计算机断层扫描（有对比剂，除非有禁忌症）（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：低；建议强度：强）。

临床解释

任何在CT上发现的可疑转移部位都应通过活检进行病理证实。一般来说，应该选择活检部位为可证实的疾病潜在最高分期，并最大限度地获取组织量。

建议1.2

根据建议1.1进行CT扫描评估后，应进行CT扫描和脑成像的PET-CT扫描（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：高；建议强度：强）。

建议1.3

对于可疑III期NSCLC患者，如果可以进行治愈性治疗，纵隔淋巴结分期应通过病理评估加以确认（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；建议强度：强）。

建议1.4

对于需要病理评估淋巴结状态的患者，应提供内窥镜技术作为初始分期方式（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；建议强度：强）。

建议1.5

对于需要对淋巴结状态进行病理评估的患者，如果内窥镜分期不可用或不确定，应进行纵隔分期的手术确认（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；建议强度：强）。

建议1.6

对于可疑或确认为III期的NSCLC患者，在开始任何治疗计划之前，应进行多学科讨论（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；建议强度：强）。

实践要点：

活检一般应在可行时确定最高分期的部位进行。尽可能满足病理诊断和分子测序的潜在组织产量。

手术

建议2.1

对于IIIA期（N2）NSCLC患者，如果满足以下所有条件，可以提供诱导治疗，然后进行手术（有或没有辅助治疗）：(1) 原发肿瘤和受累淋巴结完全切除（R0）；(2) 多学科共识认为N3淋巴结未受累；(3) 围手术期（90天）的死亡率预计较低（≤5%）（类型：基于证据；利益和伤害的平衡；证据质量：中等；建议强度：弱）。

建议2.2

对于选定的T4N0疾病患者（按大小或扩展），如果经过多学科的审查，在医学上和手术上可行，可以进行手术切除（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；建议强度：弱）。

实践要点：

- 非外科医生一般不应将III期非小细胞肺癌患者排除在手术考虑之外。

- 应考虑到致癌驱动因素改变的存在、可用的治疗方法和患者的特点。

- 患者和医疗机构应考虑在适当的时候参加临床试验。

新辅助治疗

建议3.1

计划采用建议2.1中定义的包含手术的多模式方法的患者应接受系统的新辅助治疗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；建议强度：强）。

建议3.2

计划进行手术切除的N2疾病患者应接受新辅助化疗或新辅助同期化放疗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：高；建议强度：强）。

建议3.3

对于可切除的肺上沟瘤患者，应进行新辅助同步放化疗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；建议强度：强）。

辅助治疗

建议4.1

未接受新辅助系统治疗的III期NSCLC切除患者应接受辅助铂类化疗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：高；建议强度：强）。

建议4.2

具有EGFR 19号外显子缺失或21号外显子L858R突变的III期NSCLC切除患者，可在铂类化疗后给予辅助性奥希替尼（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；建议强度：强）。

建议4.3

对于纵隔N2受累而无包膜外侵犯的NSCLC患者，已接受新辅助或辅助铂类化疗后不应常规提供术后放射治疗（类型：基于证据；利益和危害的平衡；证据质量：中等；建议强度：弱）。

不可切除的疾病

建议5.1

同步放化疗

医学上或不能进行手术且表现良好的III期NSCLC患者，应接受同步放化疗非贯序（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：高；建议强度：强）。

建议5.2

同步放化疗治疗III期NSCLC的最终方案应包括铂类双药，最好是顺铂加依托泊苷、卡铂加紫杉醇、顺铂加培美曲塞（仅限非鳞癌），或顺铂加长春瑞滨（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：高；建议强度：强）。

限制性声明：对于有顺铂禁忌症或被认为不符合顺铂条件的患者，可以用卡铂替代顺铂。

建议5.3

不适合同步放化疗但适合化疗的III期NSCLC患者，应提供序贯化疗和放疗，而不是单独放疗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：高；建议强度：强）。

建议5.4

接受同步放化疗的III期NSCLC患者应接受60 Gy的治疗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：高；建议强度：强）。

建议5.5

对于部分患者，可以考虑使用高于60Gy和高达70Gy的剂量，但要注意心脏、肺部和食道的剂量（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：低；建议强度：强）。

建议5.6

III期NSCLC患者在标准分割中接受无化疗的明确放疗，可考虑放疗剂量升级和适度的低分割，每分2.15至4Gy（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：低；建议强度：弱）。

建议5.7

III期NSCLC患者同时接受化疗放疗，在初始治疗期间没有疾病进展，应提供长达12个月的巩固性度伐利尤单抗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：高；建议强度：强）。

限制性声明：没有足够的证据改变对分子定义的亚组（即有致癌驱动因子改变的患者或程序性死亡配体1低表达或无表达的患者）在同步放化疗后进行巩固度伐利尤单抗的建议。

ASCO建议，癌症临床试验对于告知医疗决策和改善癌症治疗至关重要，所有患者如果有机会都应该参与。

参考文献：

Management of Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer: ASCO Guideline