系统性红斑狼疮的达标治疗，如何实施？|最新综述

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达标治疗这一治疗策略逐渐获得临床认可，在类风湿关节炎、糖尿病和高血压患者的临床管理中发挥重要作用。达标治疗的实施首先需要选择一个明确的治疗目标，之后在治疗过程中评估目标是否实现，不断调整治疗直至完成目标。系统性红斑狼疮（SLE）领域的专家学者已认可了达标治疗策略，但要使这一策略应用到实践中，还需要确定可测量和可实现的治疗目标和治疗方案。

1月17日，期刊Nat Rev Rheumatol.（影响因子20.543）发布综述，荷兰阿姆斯特丹大学临床免疫和风湿病学系主任van Vollenho ven RF教授等就SLE达标治疗的实施给出指导。

“达标治疗”有四个关键步骤

首先需了解，达标治疗策略包括四个关键步骤，即建立个体化目标、采取措施实现目标、监测目标实现情况、在目标未实现时调整治疗。有关治疗调整的决策应基于对疾病的评估、医生的判断、衡量治疗的获益与风险，以及患者对自身的看法（图1）。

图1 SLE中的达标治疗

“达标治疗”的目标已逐渐明确

近期，系统性红斑狼疮缓解定义（DORIS）工作组就SLE缓解的定义达成最终共识。缓解定义的细则包括：

1.临床SLE疾病活动指数（SLE-DAI）=0

2.医生整体评估<0.5（0-3）

➤不考虑血清学检查；

➤可使用抗疟药、低剂量糖皮质激素剂量≤5mg/d（泼尼松为例）、和/或稳定剂量免疫抑制剂，包括生物制剂。

然而，虽然缓解是SLE治疗中较为理想的治疗目标，但是往往难以实现，这时就需要建立一个相对容易实现目标——狼疮低疾病活动度（LLDAS），即：

1.SLEDAI-2K≤4，无主要器官及系统受累表现（肾脏、中枢神经、心肺、血管炎、发热）

2.与既往评估相比，无新发疾病活动（基于SLEDAI-2K）

3.SELENA-SLEDAI医生整体评估（PGA，0–3）≤1

4.当前激素用量：泼尼松剂量（或等效剂量）≤7.5mg/d

5.使用稳定剂量的免疫抑制剂及获批的生物制剂

随着这两个治疗目标及其定义的确立，一些队列和登记研究探讨了实现这两个目标的长期影响，包括长期生存、预防器官损伤和优化健康相关生存质量（HR-QoL）。研究提示，基于LLDAS的治疗，可有效减少患者的累积器官损伤、减少复发；DORIS缓解与累积器官损伤减少、疾病复发减少和HR-QoL提高相关。

最后，鉴于LLDAS较缓解更容易实现，并且提供了相似程度的保护作用，有助于减少器官损伤和疾病复发。因此在SLE的达标治疗中，LLDAS或可作为治疗目标。

新型治疗促进“达标治疗”的实施

随着学界对SLE发病机制的深入理解，为生物制剂和小分子药物的发展提供了更多潜在的作用靶点。新型治疗成为达标治疗中一个很有希望的治疗选择，特别是对于那些常规治疗无效的患者。

SLE和狼疮肾炎中，现有的新型治疗药物包括靶向B细胞的贝利尤单抗、利妥昔单抗等；靶向共刺激因子的阿巴西普、dapirolizumab pegol；靶向细胞因子的托珠单抗、sirukumab等；靶向小分子的巴瑞替尼、托法替布等。部分上述药物正处于临床研究阶段，并未应用于SLE的临床治疗，但未来可期。这些新型治疗的出现，或将促进SLE的达标治疗在未来几年内成为临床现实。

总而言之，达标治疗策略正在成为SLE的临床现实。一方面，LLDAS和DORIS缓解这两个临床目标已达成国际共识。其对长期疾病结局的有利影响也已得到验证。另一方面，一些新的SLE治疗药物的积极试验结果提示，越来越多有效的治疗药物值得期待。这两方面的进展将助力达标治疗在SLE中的实施，为患者带来更好的治疗结局。

正如文中提到的，缓解是更理想的治疗目标，但对于大多数SLE患者来说，LLDAS可能是比缓解更具可行性的目标。研究者乐观地认为，在未来，缓解或将日益成为一个更加现实的目标，而LLDAS可能被视为一个“中间目标”。同时也希望，随着更多治疗药物的问世/获批，能够减少患者对长期维持治疗的需求，特别是维持治疗中糖皮质激素的使用。

参考文献：Sánchez ARP, Voskuyl AE, van Vollenhoven RF. Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: advancing towards its implementation[J]. Nat Rev Rheumatol. 2022 Jan 17. doi: 10.1038/s41584-021-00739-3. Epub ahead of print. PMID: 35039665.