指南大咖说 | 苟欣教授： 参透指南——合格的医生知其然，优秀的医生知其所以然

“ 《安“医”乐业》是北京陈菊梅公益基金会与医脉通合作的人文案例收集项目。泌尿外科系列医师访谈将聚焦前列腺癌领域，基于真实存在的临床需求，探讨前列腺癌规范化诊疗路径及全病程管理对临床患者的重要意义，突出泌尿肿瘤医师精益求精的钻研精神和专业素养。

本期导读

在肿瘤领域，随着新药物的不断研发和前瞻性随机临床试验的开展，临床指南保持着较快的更新频率，但临床中患者的复杂、高异质性的病程和预后仍给诊疗带来源源不断的挑战和难题。为了保证患者的充分获益、减少不必要的诊疗负担，推进肿瘤诊疗的规范化是势在必行的。本期我们邀请到了重庆医科大学附属第一医院的苟欣教授，请他谈谈临床指南与前列腺癌规范化诊疗的关系、规范化诊疗对临床及患者的价值，以及他对临床医师学习指南的思考和建议。

前列腺癌治疗规范化是患者的“福音”，也是临床的“铠甲”

苟欣教授提到，早年晚期前列腺癌只有去势治疗的方案，医生选择非常有限，自然也不会出现太多差异；而近年来随着恩扎卢胺、阿比特龙等新型内分泌药物进入临床，以及基因检测等精准医疗措施的出现，诊疗决策的不同组合、不同序贯可能在很大程度上影响患者预后，这也让前列腺癌的规范治疗更加重要。

对于患者来说，规范化的推进会帮助各个层级、各个医院的临床医师都在统一的临床指南、严谨医学循证的指导下，为他们提供领域内受到公认的、潜在获益最大化的医疗方案，优化诊疗流程，减少直接和间接的治疗成本，带来更深层的获益和生活质量的提高。而对于医生来说，指南建议和规范化让医生在临床上的每一个治疗选择都有据可依，既弥补了个人经验的局限性，也能够辅助医患沟通，甚至为医师在可能的医患纠纷中提供“保护作用”。

同时，苟欣教授还指出，规范化治疗与个体化治疗并不矛盾，反而是相辅相成的。对于共病较多的晚期前列腺癌患者，在规范化诊疗框架下，临床就需要根据患者个体特征做出相应更加精细的选择。如恩扎卢胺、阿比特龙都是新型内分泌治疗药物，但对于合并心血管疾病、糖尿病或其他代谢性疾病的患者，就要考虑避免联用糖皮质激素的用药方案。另外，个体化的治疗还体现在基于评估的诊疗方面，临床医生要根据患者个体对药物的应答和不良反应情况、疾病变化和发展进行治疗方法的选择和变更。“不能一竿子插到底，不能一个药用到底，有变化我们就要及时去做选择，我认为个体化诊疗也是在这方面体现出来的。”

学习指南背后的原始研究：知其然，亦知其所以然

临床指南是通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式的利弊评价之后提出的指导意见，辅助循证临床决策达到最优获益。苟欣教授认为，临床指南可以将前列腺癌的处理原则以简明扼要的方式告诉临床医生，帮助医生了解如何决定患者临床的治疗方案。但是，他同时指出，医生不能只根据指南去治疗所有的病人，还需要学习指南背后的东西——即提炼这些指南原则背后的研究和文献，分析研究纳入的患者特征、了解研究得出结论的过程、探究不同研究结论的适用范围。这些深入挖掘能够让临床医生更好地践行指南，为患者带来更多获益。

在指南和规范化诊疗的推广方面，苟欣教授也强调要加大对内学习和对外宣教力度。他指出，有些临床医生对指南的掌握或重视程度仍存在不足，如对于进入去势抵抗阶段的患者，比卡鲁胺已不能再让患者获益，但有些医师仍在继续使用，这是规范治疗所禁止的。苟欣教授指出，这是由于目前临床医生对指南的了解还不够深，没有去挖掘每一条原则背后的意义，不了解去势抵抗性前列腺癌患者发生“耐药”的机制——这就需要临床更多进行指南宣讲，让每一位前列腺癌临床的从业者深入了解指南，不仅要知道怎么去进行治疗，还要知道为什么要这样治疗。

多学科诊治模式为前列腺癌领域带来新生力量

2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南再次强调，前列腺癌诊疗应重视多学科诊治（MDT）的开展，并推荐有条件的单位尽可能多地开展MDT，为患者提供全流程的医疗决策和健康管理方案。苟欣教授指出，虽然目前国内能够落地的MDT主要集中在教学医院和高级别医院，但MDT对临床诊疗的推进作用是有目共睹的。

一方面，苟欣教授提到，MDT能够优化医疗方案，整合不同科室医师的观点，帮助患者得到更高的获益。“尺有所短，寸有所长——每个医生的知识结构不一样，都有自己擅长的部分，也有自己的缺陷，如泌尿外科医生对放疗的使用、基因检测的原理可能并不熟悉。而通过MDT模式的治疗，可以让各学科的医生集思广益，结合所有医生的长处，给患者制定最合适的治疗方案。”

另一方面，苟欣教授认为更为重要的，是MDT在医师自我的学习和提高方面的作用。“各科室聚在一起，想要真正碰撞出观点，真正实现MDT，就要求大家必须去读书，必须去看文献，必须要掌握新的知识，总不能反复去说几句口水话。这也能促进我们临床从业者加深前列腺癌各方面的知识，不论是基础的、药理的知识，还是外科治疗、放射治疗等所有治疗方面的知识。”

最后，苟欣教授总结道：“在对指南的学习和实践当中，我们还需要去学习指南背后的东西，从模糊的知识、知其然而不知所以然的状态，到逐渐地了解指南为什么这样推荐，为什么要出现新的变化——这样才能成为一个优秀的泌尿外科医生。”
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