白塞病如何“个体化”治疗？不同药物各有优势 | 临床必备

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白塞病（BD）是一种自身炎症性疾病，以反复出现的疼痛性皮肤黏膜溃疡为主要特征，其他临床表现包括葡萄膜炎、结节性红斑等，亦可累及周围血管、心脏、神经系统、胃肠道、关节、肺、肾等器官/系统。

BD临床表现多样，目前尚无公认有效的根治药物。依据《白塞综合征诊疗规范》，BD主要治疗目标是迅速抑制炎症，防止复发，防止不可逆的器官损伤，延缓疾病进展。治疗药物应根据病情严重程度、脏器受累情况、患者特点及患者的偏好来选择。

一般治疗

首先，建议患者保持口腔卫生。其次，不宜进食过硬或温度过高的食物，以免损伤口腔黏膜，还应避免进食刺激性食物。如果发生口腔或生殖器溃疡，建议进行伤口护理，避免继发细菌感染。

局部治疗

局部糖皮质激素（以下简称激素）治疗有助于改善皮肤黏膜病变的严重程度和缩短病程，适用于复发不频繁、症状较轻、无需持续性系统治疗的患者。玻璃体内注射曲安奈德、激素缓释剂有助于眼部炎症的控制。

全身药物治疗

BD患者的全身药物治疗包括非甾体抗炎药、秋水仙碱、激素、生物制剂等。临床中，医生可根据各种药物对BD特定症状的疗效，为患者制定个体化的治疗建议。对于有重要脏器受累者，建议根据患者的年龄、性别、疾病严重程度，在疾病缓解2~5年后逐渐减少免疫抑制剂剂量。

➤非甾体抗炎药

非甾体抗炎药（NSAIDs）对结节性红斑和疼痛性溃疡有一定疗效。急性关节炎患者也可首选NSAIDs和秋水仙碱治疗。

➤秋水仙碱

秋水仙碱治疗BD具有良好的耐受性和安全性，尤其适用于皮肤粘膜受累的患者。秋水仙碱（0.5mg，每日2~3次）可通过抑制中性粒细胞功能改善结节红斑和口腔溃疡，并可预防复发。还有研究显示，秋水仙碱对女性生殖器溃疡有显著疗效。

➤沙利度胺

沙利度胺（25~50mg，每晚1次）对口腔、生殖器溃疡和假性毛囊炎有效。此外，沙利度胺（50~100mg/d）可用于食管溃疡，及常规治疗无效的肠白塞综合征。需要注意的是，孕妇使用沙利度胺，可致胎儿畸形，长期应用可能引起神经轴索变性的不良反应。《风湿性疾病患者围妊娠期药物使用规范》指出，女性患者应在妊娠前4~12周停用沙利度胺，男性患者应至少在准备生育前4周停药。

➤阿普斯特

阿普斯特是一种新型的口服磷酸二酯酶‑4抑制剂，可有效改善口腔和外阴溃疡，且不良反应少。2019年美国食品药品监督管理局（FDA）已批准其用于治疗成人BD相关口腔溃疡。此外，有研究提示，经阿普斯特治疗后，患者的生殖器溃疡有减少趋势。这一结果有待针对性研究验证。

➤激素

全身性激素用于秋水仙碱无效的结节红斑，急性单关节炎也可考虑关节腔内注射激素。对于孤立前葡萄膜炎的患者，主要治疗是眼表散瞳药物和激素滴眼液。但是若患者伴有预后不良因素（青年、男性、发病年龄小）应考虑全身应用免疫抑制剂。累及眼后段的患者应给予全身激素联合硫唑嘌呤、环孢素A、α干扰素或TNF-α抑制剂治疗。

此外，激素治疗有助于溃疡的快速愈合，可用于中重度肠白塞综合征，建议起始剂量泼尼松0.5~1.0mg/kg（或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙）。对于心血管病变，发生急性深静脉血栓形成（DVT）的患者可使用激素和免疫抑制剂治疗，患者伴动脉瘤时应使用高剂量激素和环磷酰胺。

➤免疫抑制剂

BD治疗中，常用的免疫抑制剂有硫唑嘌呤、环磷酰胺等。硫唑嘌呤可用于口腔溃疡和生殖器溃疡，其联用泼尼松或可作为葡萄膜炎的一线治疗。对中重度活动期肠白塞综合征患者，国内常用环磷酰胺（每2周0.4~0.6g）诱导缓解，硫唑嘌呤（2.0~2.5mg/kg/d）用于维持缓解和预防手术后复发。他克莫司可用于治疗环磷酰胺有禁忌和难治性肠白塞综合征。激素联用免疫抑制剂还是实质型神经白塞综合征的基础治疗。

➤TNF-α抑制剂

一般情况下，对于常规治疗无效、难治性或复发性患者，可使用TNF-α抑制剂，例如英夫利西单抗和阿达木单抗等。越来越多的回顾性长期数据显示，英夫利西单抗和阿达木单抗对BD眼部的皮肤粘膜表现具有治疗作用。

目前，何时停用TNF-α抑制剂仍有争议。有研究提示，接受阿达木单抗治疗实现缓解至少3个月后，或可通过延长给药间隔来减用药物。

➤细胞因子抑制剂

针对BD发病机制中涉及的促炎因子的新治疗药物正在探索，例如IL-1β、IL-6和IL-17抑制剂。IL-1β抑制剂阿那白滞素治疗葡萄膜炎的回顾性研究已显示有效；初步研究显示其治疗皮肤粘膜病变，部分有效。IL-1β抑制剂Canakinumab和Gevokizumab治疗葡萄炎也已显示出疗效。

多中心回顾性研究显示，IL-6抑制剂托珠单抗治疗葡萄膜炎有效，但是治疗眼外表现无效。并且可能导致口腔生殖器溃疡恶化。IL-17抑制剂司库奇尤单抗治疗皮肤粘膜病变，在多中心回顾性研究中显示有效；但是，其治疗葡萄膜炎在安慰剂对照研究中显示无效。

参考文献：

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