老年射血分数保留心衰的临床特点和挑战

心力衰竭是一种异质性很强的复杂临床综合征，根据左室射血分数（LVEF）可分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）。

其中，HFpEF约占心衰患者的一半以上，且病因复杂，缺乏有效的治疗手段，尤其是对于老年患者（合并症多）。

什么是HFpEF？

HFpEF（亦称舒张性心衰）为伴有心衰症状和体征，LVEF≥50%，利钠肽水平升高，且伴有相关的结构性心脏病（左心室肥厚和/或左心房扩大）或舒张功能障碍的患者，如表1。

表1 HFpEF的定义

老年HFpEF的流行病学

高龄、女性在HFpEF中所占的比例更高。

图1 高龄和女性患者在HFpEF中的比例更高

研究显示，老年人群单独舒张功能障碍的发生率较高。在老年HFpEF患者中，以LVEF 50%为截点显示，女性患者HFpEF的发生率较男性患者高：

●女性活动后心率变化及心输出量变化与男性不同；

●在压力负荷（后负荷）下女性表现为舒张功能障碍，而男性多表现为心室扩张及变薄。

此外，老年HFpEF患者的合并症较多，如冠心病、高血压、房颤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病（CKD）等。

老年HFpEF的特点及诊断

1.老年HFpEF的特点

老年HFpEF患者具有以下特殊性，诊断具有一定的困难：

●症状不典型，诊断难度大；

●器官功能下降；

●机体的稳定性下降；

●应激反应能力下降；

●合并症多，如图2；

●衰弱；

●用药复杂；

●治疗依从性差；

●社会支持较差；

●循证医学证据少。

图2 多种心脏和心外因素影响老年HFpEF

2. 哪些老年患者需要进行评估？

以下疑似HFpEF的老年患者需要进行评估：

●年龄≥70岁的男性或女性；

●超重/肥胖；

●代谢综合征/糖尿病；

●不活动/适应性降低；

●高血压；

●心房颤动；

●心电图异常（房颤除外）；

●利钠肽水平升高（BNP ≥35 pg/ml或NT-proBNP≥125pg/ml）

●其他症状，包括呼吸困难、水肿、不明原因乏力、运动耐力下降、食欲减退、注意力不集中、反应迟钝等。

3.HFpEF的诊断

HFA-PEFF和H2FPEF评分可以规范HFpEF的诊断。

（1）HFA-PEFF评分

HFA-PEFF评分首先评估危险因素和运动不耐受情况，然后根据功能、形态和生物标志物三个方面判断HFpEF的可能性。高HFA-PEFF评分诊断HFpEF的特异性可达93%，低HFA-PEFF评分排除HFpEF的敏感性为99%。中等HFA-PEFF评分的患者需要进一步评估运动超声心动图或有创测量心脏充盈压。

图3 HFA-PEFF评分

表2 超声和利钠肽评分

图4  心衰诊断流程

（2）H2FPEF评分

H2FPEF评分包括肥胖、高血压、房颤、肺动脉高压、年龄＞60岁和充盈压增加。根据分值，HFpEF可能性分为低（0-1分）、中（2-5分）、高（6-9分）三类。在老年患者中，7-10分可确诊HFpEF；H2FPEF评分3-6分需进一步检查。

表3  H2FPEF评分

3. 舒张性心衰的诊断路径

2020中国《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》推荐的诊疗路径，如图5所示。

图5 舒张性心衰的诊断路径

老年HFpEF的治疗及挑战

1. 老年HFpEF患者治疗的挑战

●受合并症的影响，特别是肿瘤及痴呆患者；

●认知功能差；

●执行能力差；

●易受药物不良作用影响等。

2.老年患者药物应用需格外慎重

（1）心衰相关药物

●对于血肌酐>1.4mg/dl的老年患者，应用ACEI类药物时高钾血症的发生率是正常肾功能患者的1.5倍；

●年龄>70岁的患者螺内酯的使用与肾功能不全及高钾血症相关；

●老年房颤患者应用地高辛，浓度>1.2ng/ml时，地高辛中毒风险高，特别是肾功能不全及低体重患者；

●药物相互作用易导致肝功能损害，如胺碘酮、口服抗凝药物、苯妥英钠及抗生素等。

（2）相关疾病限制药物应用

●病态窦房结综合征或传导阻滞的患者；

●体位性低血压（压力感受器异常）；

●消化道或其他部位（如泌尿系统、眼底、口腔等）出血的患者；

●严重肝肾功能不全患者；

●严重衰弱的患者。

（3）其他影响心脏功能的药物

●抗心律失常药物、卡马西平、三环类抗抑郁药和维拉帕米可对正性肌力作用产生影响；

●糖皮质激素、非甾体抗炎药，包括选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂、钙通道拮抗剂和噻唑烷二酮类可能导致液体潴留或心功能恶化。

3.HFpEF的治疗及注意事项

（1）支持治疗

●保证营养摄入。

（2）个体化对症治疗

●控制心率、血压、保证出入量；

●纠正低氧血症（呼吸机）。

（3）病因治疗

●控制血压、预防血栓；

●治疗冠心病、糖尿病；

●抗心律失常；

●如有液体潴留表现，适当应用利尿剂。

结语

●老年HFpEF的发生率高、女性多见、合并疾病多、不易被诊断，需结合临床情况尽早评估。

●老年HFpEF的诊断评分方法不一，需结合临床实际情况综合判定。

●目前尚无针对老年HFpEF治疗的药物，多为个体化及合并症治疗，用药时需谨慎，包括监测药物副作用，定期检测肝肾功、电解质或凝血指标等。

●老年患者依从性差，部分患者执行困难，需选用执行力度高的治疗方案。

参考资料：

[1] 中国医学科学院阜外医院，张健. 老年射血分数保留心衰临床特点和挑战. GW-ICC 2021.

[2] 中华医学会老年医学分会心血管疾病学组, 《老年慢性心力衰竭诊治中国专家共识》编写组. 老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识(2021). 中华老年医学杂志, 2021, 40(5): 550-561.

[3] 廖玉华, 杨杰孚, 张健, 等. 舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识. 临床心血管病杂志. 2020; 36(1): 1-10.