荆翌峰教授 | 步步为营，布阵前“腺”，只为不忘砥砺初心

“ 《安“医”乐业》是北京陈菊梅公益基金会与医脉通合作的人文案例收集项目。泌尿外科系列医师访谈将聚焦前列腺癌领域，基于真实存在的临床需求，探讨前列腺癌规范化诊疗路径及全病程管理对临床患者的重要意义，突出泌尿肿瘤医师精益求精的钻研精神和专业素养。

随着社会经济水平的发展和人们健康意识的增强，我国肿瘤临床的诊疗水平有了一定的提高，但由于“无症状”的自然人群相对缺乏早癌筛查观念，仍有相当比例的前列腺癌患者首诊分期较晚。如何在患者基础情况复杂、负担重、对后线治疗依从性较低的情况下，进行系统的药物选择和临床决策，为晚期前列腺癌患者的长期治疗带来更高获益，都是当前亟需解决的现实问题。为此，本期访谈特别邀请到上海交通大学附属第一人民医院前列腺尿控外科副主任荆翌峰教授来为我们谈谈晚期前列腺癌患者的一线治疗“布阵”，以及他对医患合作决策模式的看法。

荆翌峰 教授

医学博士，主任医师，硕士研究生导师

上海交通大学附属第一人民医院前列腺尿控外科副主任

中华医学会泌尿外科学分会青年委员

中华医学会男科学分会青年委员

中华医学会泌尿外科分会激光学组委员兼秘书长

中华医学会激光分会妇科和外科学组委员

中华医学会尿控学组中青年医师联盟成员

《国际泌尿系统杂志》、BJU中文版等杂志编委

挑战升级，临床决策没有“固定公式”

荆翌峰教授指出，随着前列腺癌药物治疗的不断发展、指南的更新、循证的累积，以及中国前列腺癌患者实际临床数量的上升，虽然可用方案越来越多，但临床医师如何在现有的方案中进行“排兵布阵”、统筹全病程治疗的“大局”已成为了一项难度更高的任务。

荆翌峰教授认为，目前的临床挑战主要集中在两个方面。从医生的角度看，尽管多学科诊治（MDT）模式已经成为国际趋势，但国内MDT的实际开展尚不充分，医疗资源并不足以支持每位患者进入MDT系统，这种情况下，泌尿外科门诊医生对患者实际情况的个体评估尤为重要。晚期前列腺癌患者往往身体基础情况差，医师要结合患者的年龄、一般情况、合并症、转移负荷、药物耐受程度进行综合判断，选择安全且有效的治疗方案。

而从患者的角度看，临床医师也要充分考虑到患者经济条件，以及患者自身的治疗需求，这些都是为保证患者接受治疗、依从治疗而需要考虑的实际问题。

“对于晚期前列腺癌，尤其是进展到去势抵抗性前列腺癌（CRPC）阶段的患者，现在仍没有非常标准的治疗方案，具体要根据患者病情、检查结果、基因检测报告等信息不断调整用药，实现最适合患者的治疗布阵，而不是拿固定的公式去‘套’每一个人。”荆翌峰教授特别提到，对于特定患者来说，再精细的“布阵”也无法在最初就预判患者所有情况，医生一定要根据患者的病情变化和药物耐受情况，灵活、动态地调整长期治疗方案。

顾此也不能失彼：综合衡量，评估新型内分泌治疗药物的优先级

目前，内分泌治疗在晚期前列腺癌系统治疗中具有举足轻重的地位，新型内分泌药物也在临床应用中积累了相对充分的证据，并得到了国内外临床指南的一致推荐。

荆翌峰教授提到，新型内分泌药物虽然在指南中推荐等级、证据等级相近，但在实际应用方面还是存在一定差异的。他指出，各类药物之间尚无头对头比较的明确证据，总体临床疗效相当，且由于阿比特龙、恩扎卢胺等新型内分泌药物都已进入医保范畴，经济因素对药物选择的影响也已相对较小，此时不同药物在特定人群中的安全性就显得尤为重要。如阿比特龙虽然目前临床应用相对广泛，但由于本身可能存在水钠潴留、高血压、低血钾等风险，且需要联用糖皮质激素类药物，对于存在心血管疾病、糖尿病等躯体疾病的患者需要慎重应用，而恩扎卢胺、阿帕他胺这类药物在这方面就具有一定优势。

“当然，这也不是绝对的，只是总体倾向。我们真正用药的时候，还是一定要个体化。”荆翌峰教授强调道，“我们在开始一线治疗时就要作出选择，重视对患者进行全身功能、一般情况的评估，包括有没有糖尿病、心脏病等合并症，是否属于某类高危人群。同时，我们也要非常了解各种药物之间存在的细微差别，不同药物的独特副作用，这样才能从患者特性和药物特性两个方面决定最终药物的选择。”

促沟通，增理解，实现医患“双赢”的合作决策

在医患合作决策方面，荆翌峰教授提到，在目前大数据的时代背景下,信息资源的建设与共享已经成为时代发展潮流，患者或其家属对疾病、治疗方案和治疗过程都有了不同程度的了解，但很少有人完全掌握药物多线治疗策略和不同药物特征，所以医生的充分告知、充分沟通仍是非常重要的。“就我个人来说，我会把我自己对各种方案的考虑、每类药物的特点、各种方案的可能性都跟患者分析清楚。虽然现在很多药物都进医保了，但是这些病人的长期治疗并不如大家想象的那么轻松，这些问题是一定要跟他们谈的，这样患者才能更好地依从治疗，也有利于他们对自身疾病和不良反应的控制。”

以一线内分泌治疗药物的选择为例，荆翌峰教授提到，临床医生所需要做的就是尽可能摆明药物的获益与可能存在的风险，避免倾向性指引，同时讲清药物可能出现的并发症，特别是并发症后的处理措施，不能因为某类不良反应罕见而不去提及。“当然，也不是直接硬生生把所有并发症‘扔’给患者看，这样大家都会吓死了，不敢用了。我们要告诉他有一定的比例，可能出现什么样的情况，什么情况下应该早点来医院处理，减少他们的恐惧和不确定感。”

荆翌峰教授强调，由于大部分患者对医生是非常信任的，医生更要站在患者的角度，设身处地的为患者考虑，才能更好地帮助患者选择最适宜的药物，建立和谐的长期医患关系。

坚守初心，既要“排兵布阵”，也要“领军冲锋”

荆翌峰教授提到，一线药物的排兵布阵策略也是随着临床循证而发展的，早年临床中常用的比卡鲁胺等传统内分泌治疗药物现在已不被推荐，而循证医学证据证明新型内分泌治疗药物关口前移对提高患者生活质量、延长患者总生存时间（OS）均有获益，这也使得越来越多前列腺癌患者倾向于采用此类治疗决策。但荆翌峰教授也补充道，后期患者可能仍无法避免出现耐药现象，基因检测筛查或可帮助临床深入探究耐药机制，发生耐药后的治疗策略也是需要临床工作者进一步研究的问题，有待在实践中不断探索。

另外，荆翌峰教授指出，对于肿瘤领域的医生而言，不应只是利用有限的“棋子”排兵布阵，还要把目标定得更高、更远一些，不只是跟着别人走，还要用自己的研究去引领前列腺癌的突破和发展，推动中国肿瘤领域站在世界前沿。“我觉得年轻医生想进入肿瘤这个领域，一定不要是因为肿瘤这个方向比较热，而是要本着‘真正解决临床问题，真正对患者有获益’这样的初心，才能在肿瘤领域有所建树。”

小结

最后，荆翌峰教授总结道，“临床抉择和药物选择并不是非A即B，现如今我们手上的棋子越来越多，武器也是越来越多，就更应该以患者为中心，站在病人的角度上，为病人考虑，这样才能够促进医患关系发生新变化，推进肿瘤领域的新发展。不忘初心，才能真正地成为一名优秀的医生。”