不同“滤镜”下的痛风，长这样 | 临床必备

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痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病的范畴。其可导致关节内、软骨表面，以及肌腱、韧带、滑囊等关节周围软组织内MSU晶体沉积，出现痛风石。

影像学检查在痛风的初步评估、治疗和随访中具有重要作用。借助X线、超声、双能CT、MRI等影像学检查，可观察到早期MSU沉积、骨质侵蚀和痛风石，以及可能累及关节周围组织等。本文主要介绍一些不同影像学下痛风的表现及案例。

X线下的痛风（手部）

关节X线片可见由于MSU晶体沉积造成的关节软骨下骨质破坏，表现为偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，骨缺损边缘可呈“悬挂边缘征”。晚期可出现关节间隙明显变窄甚至消失，形成纤维性强直，也可出现关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折。

一名74岁的男性罹患手部关节痛风。右手X线片显示手部多关节和尺骨茎突糜烂和囊肿样改变，周围致密软组织结节。还可见几处明显的突出，食指近端指间关节桡侧突出最明显。在靠近尺骨茎突侵蚀的结节状增生中，可见模糊的钙化灶（图1）。

图1 X线手部关节痛风

超声下的痛风（肘部）

超声对疑诊痛风性关节炎或慢性痛风石关节炎患者的诊断更有意义。最重要的四种超声征象是痛风石、聚集物（关节积液内聚集的点状高回声，后方不伴声影，又称为暴风雪征）、软骨表面的双轨征和骨侵蚀，其中双轨征是尿酸沉积在关节内特异性很高的表现，其诊断痛风性关节炎的敏感性为78%，特异性为97%。

一位73岁的女性患肘关节痛风。右肘前外侧超声图像显示，与MSU晶体沉积相关的桡骨头和肱骨小头关节软骨“双轨征”（图2）。

图2 超声下的双轨征

双能CT下的痛风（脊柱）

双能CT（DECT）能特异性识别尿酸盐结晶，诊断痛风的敏感性为84%（81%~87%），特异性为93%（93%~96%）。其对于早期或无痛风石患者的敏感性要低一些，同时也有假阳性的情况。

一位65岁女性的脊柱痛风。DECT图像显示，沿腰椎和可见的胸椎、骶骨、骶髂关节的MSU晶体沉积的绿色区域（图3）。

图3 DECT下的脊柱痛风

MRI下的痛风（足部）

MRI可以在不使用电离辐射的情况下对骨髓、关节周围软组织和关节软骨进行详细评估。早期痛风MRI可显示骨髓和软组织水肿，以及单纯性或复杂性关节积液和滑膜炎。

一位六十岁的男性，右脚关节痛风。MRI显示，与MSU沉积和痛风有关的前足和中足关节周围的多个中到低信号强度区域（白色箭头），第一跖骨头内侧的皮质糜烂（白色箭头）和第三和第四跖骨关节之间皮质糜烂（白色虚线箭头）（图4）。

图4 MRI下足部关节痛风

影像学检查显示了由MSU晶体沉积引起的软组织和骨性改变。X线片可用于监测痛风石大小，作为评估治疗应答的指标。超声也可用于监测治疗应答：如治疗成功，双轨征可以消退，而痛风石则可能缩小。DECT可对MSU晶体沉积进行精确和可重复性的定量评估，同样可评估治疗应答。MRI可以检测痛风石大小的变化以及骨髓水肿。

降低尿酸治疗可有效治疗痛风，早期诊断和治疗对于预防关节损伤和痛风石形成的长期后遗症，并且有助于预防肾功能衰竭和心血管疾病等其他合并症。影像学检查是监测治疗应答的关键，而药物治疗可以根据影像学结果进行适时调整，以逐渐优化治疗方案和改善患者预后。

参考文献：

1.徐东,朱小霞,曾学军,等. 痛风诊疗规范[J]. 中华内科杂志,2020(6). DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20200327-00306.

2. Weaver JS, Vina ER, Munk PL,et al. Gouty Arthropathy: Review of Clinical Manifestations and Treatment, with Emphasis on Imaging[J]. J Clin Med. 2021 Dec 29;11(1):166. doi: 10.3390/jcm11010166.