类风湿关节炎中，带状疱疹的预防与管理 | 临床必备

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类风湿关节炎(ＲA)患者中，由于疾病相关免疫失调，以及长期使用免疫抑制剂和糖皮质激素，发生感染的风险高于普通人群。临床上，引发感染较为常见的病原体包括细菌、真菌、病毒，其中带状疱疹病毒感染是较为常见的病毒感染。

据悉，自身免疫性疾病患者的带状疱疹风险通常比普通人群高1.5-2倍。部分带状疱疹患者会出现带状疱疹后遗神经痛，导致残疾和生活质量下降。因此，建议RA等自身免疫性疾病患者预先接种疫苗，以预防带状疱疹。

RA患者预防带状疱疹感染的必要性

风湿疾病患者本身存在免疫功能紊乱，加之治疗上免疫抑制治疗的影响，均导致患者带状疱疹风险增加。研究已证实，糖皮质激素和JAK抑制剂治疗增加带状疱疹风险；传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs），包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺嘧啶和羟氯喹，也有报道称其增加带状疱疹风险；而生物制剂改善病情抗风湿药（bDMARDs）是否同样增加带状疱疹风险，现有研究未给出一致结论。

此外，ＲA并发带状疱疹感染多见于女性患者，并且年龄也是带状疱疹感染的一个重要危险因素。因此，对于高龄的女性ＲA患者应重点关注并在感染前采取预防措施。

RA患者带状疱疹疫苗接种建议

目前来说，接种疫苗是预防带状疱疹病毒感染的最有效措施。现有的带状疱疹疫苗有两种：减毒活疫苗和重组疫苗。近期的一项系统综述和meta分析显示，在＞50岁的患者中，重组疫苗预防带状疱疹的疗效优于减毒活疫苗，但注射部位反应也更加明显。

2015年美国风湿病学会（ACR）RA指南中建议，年龄≥50岁的患者在开始bDMARDs或托法替布治疗前2周可接种减毒活疫苗，正在接受bDMARDs治疗的患者不建议接种减毒活疫苗。

2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）关于自身免疫性炎症性风湿疾病（AIIRD）成人患者接种疫苗建议中指出，减毒活疫苗可以在开始bDMARDs或tsDMARDs前4周接种，但不能在治疗期间接种。由于缺少数据，目前还没有关于重组疫苗的接种建议。

然而，多个报告显示，RA患者的带状疱疹疫苗接种率尚不足10%。因此，医生和患者均有必要进一步认识和重视带状疱疹风险。

RA患者并发带状疱疹的治疗

带状疱疹通常表现为水泡疹（最常见于胸廓），皮疹局部有轻至中度疼痛，以及全身不适症状。需注意，部分病例中，带状疱疹可能没有明显的皮肤症状，可能表现为结膜炎或葡萄膜炎等。当RA患者并发带状疱疹时，首先需要停用免疫抑制治疗，直至带状疱疹痊愈。对于严重感染，即便仅仅是局部感染，也建议中断免疫抑制治疗。

关于具体治疗，应在确诊带状疱疹后48-72小时内开始标准抗病毒治疗，例如口服阿昔洛韦、法昔洛韦、泛昔洛韦或溴夫定≥7天直至皮损结痂。该治疗有助于控制皮疹症状并减轻急性疼痛。静脉注射阿昔洛韦可用于治疗播散性带状疱疹。

非甾体抗炎药和阿片类止痛药可用于缓解急性疼痛。对于以慢性持续性疼痛≥3个月和感觉异常为特征的带状疱疹后遗神经痛患者，需要更长期的疼痛管理。

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