重度冠状动脉钙化影响全因死亡率？SYNTAXES研究10年事后分析结果公布

研究显示，重度冠状动脉钙化与接受血运重建术的患者的临床结局有关。注册研究和荟萃分析表明，中重度冠状动脉钙化的发生率约为18%-26%，与高龄、高血压、血脂异常、糖尿病和慢性肾脏病有关。随着人口老龄化和上述合并症发病率的增加，有重度冠脉钙化并需要进行血运重建的患者人数也会逐渐增加。

近年来，虽然冠心病手术治疗的流程和手术器械都有所进步，但与非重度冠脉钙化患者相比，重度冠脉钙化患者接受经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗的手术成功率仍然较低，且并发症发生率较高。此外，SYNTAX试验和SYNTAX注册研究的5年临床结局显示，重度冠脉钙化与接受冠状动脉旁路移植术（CABG）患者的死亡率增加有关。然而，对于接受不同血运重建方式的重度冠脉钙化患者，有关长期预后的研究数据十分有限。

近期，SYNTAXES试验的一项事后分析在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上发表，旨在评估接受PCI或CABG的重度冠脉钙化患者10年全因死亡率。

研究方法

SYNTAXES试验纳入了1800名3支血管病变或左主干疾病患者，这些患者同时符合PCI和CABG的适应证，被随机分配到PCI治疗组或CABG治疗组。其中，部分患者的冠脉伴有重度钙化病变，并可通过解剖学SYNTAX评分确认钙化病变的存在。

本研究是SYNTAXES试验的一项事后分析，根据伴或不伴重度冠脉钙化、疾病类型（3支血管病变或左主干疾病）和治疗方式（PCI或CABG），对患者进一步分层，进行10年延长随访。研究的主要终点为10年全因死亡率。

研究结果

在1800名患者中，532名（29.6%）患者伴有≥1处重度冠脉钙化，1268名（70.4%）患者不伴重度冠脉钙化。两组患者的主要基线特征如表1所示，中位随访时间为11.2年。

表1 伴或不伴重度冠脉钙化患者的基线特征

研究结果显示，伴重度冠脉钙化患者的10年全因死亡率高于不伴重度冠脉钙化的患者（36.4% vs 22.3%；HR，1.79；95%CI，1.49-2.16；P< 0.001）（如图1所示），且与疾病类型（3支血管病变或左主干疾病）无关。校正后，重度冠脉钙化仍然是10年死亡率的独立预测因素（HR，1.36；95% CI，1.09-1.69；P=0.006）。

图1 伴或不伴重度冠脉钙化患者的10年全因死亡率

此外，年龄、药物治疗的糖尿病、外周血管疾病、慢性阻塞性肺病和左心室射血分数降低也是10年死亡率的独立预测因素。

在死亡率方面，PCI和CABG的疗效与伴或不伴重度冠脉钙化间存在明显的交互作用（交互作用P值=0.005）。在不伴重度冠脉钙化的患者中，PCI术后患者的死亡率明显高于CABG术后患者（26.0% vs 18.8%；HR，1.44；95% CI，0.97-1.41；P=0.003）；而在伴有重度冠脉钙化的患者中，PCI和CABG的术后死亡率无明显差异（34.0% vs 39.0%；HR，0.85；95% CI，0.64-1.13；P =0.264）（如图2所示）。

图2 伴或不伴重度冠脉钙化患者在PCI或CABG术后的10年全因死亡率

此外，无论重度冠脉钙化所处位置如何，PCI和CABG术后患者的10年全因死亡率都没有明显的差异。在CABG组患者中，与有1处重度冠脉钙化的患者相比，有≥2处重度冠脉钙化的患者10年全因死亡率更高；而在PCI组患者中，有1处或≥2处重度冠脉钙化患者的10年全因死亡率无明显差异。

结论

研究结果表明，与不伴重度冠脉钙化的患者相比，伴重度冠脉钙化的患者10年全因死亡率较高；重度冠脉钙化是10年全因死亡率的独立预测因素；在不伴重度冠脉钙化的患者中，CABG组患者较PCI组患者的死亡率低，而在伴重度冠脉钙化的患者中，CABG和PCI组患者的死亡率相似；无论重度冠脉钙化的所处位置如何，PCI和CABG术后患者的10年全因死亡率无明显差异；在CABG组中，有≥2处重度冠脉钙化患者的死亡率高于有1处重度冠脉钙化的患者，而在PCI组中，有1处或≥2处重度冠脉钙化患者的10年全因死亡率无明显差异。  

讨论

该研究的主要作者，爱尔兰国立大学的Hideyuki Kawashima博士表明，重度冠脉钙化与斑块负担、斑块不稳定性增加，以及血运重建后延迟愈合有关。本研究显示，在不伴重度冠脉钙化的患者中，CABG组患者比PCI组患者的10年全因死亡率低，这与SYNTAXES研究的主要结果一致。此外，对于伴重度冠脉钙化的冠心病患者而言，目前可用的血运重建方式可能无法降低长期死亡率，应该对这一特定人群进行更加深入的研究，以改善其不良预后。

休斯顿卫理公会医院的Thomas MacGillivray博士表明，该研究强调了冠状动脉疾病的复杂性，增加对疾病分层的了解，有助于临床医生做出更准确的决策。虽然研究结果显示，在伴重度冠脉钙化的患者中，与PCI相比，CABG并不能降低死亡率，但这一结果还需要进一步研究的证实。对于伴重度冠脉钙化的患者，是否应该更积极地使用降脂药物、更积极地管理糖尿病、更关注血运重建以外的药物治疗，都是临床医生需要考虑的问题。

参考文献：

1.Kawashima H, Serruys PW, Hara H, et al. 10-Year All-Cause Mortality Following Percutaneous or Surgical Revascularization in Patients With Heavy Calcification. JACC Cardiovasc Interv.2022 Jan 24;15(2):193-204. doi: 10.1016/j.jcin.2021.10.026. Epub 2021 Dec 29.PMID: 34973904.

2.Yael L. Maxwell.Heavy Calcification Levels PCI/CABG Playing Field at 10 Years: SYNTAXES.tctMD.JANUARY 06, 2022.