2022-02-08 15:27:18来源：医脉通阅读：12次
欧洲和美国的心力衰竭管理指南建议，对于有症状性心力衰竭（心衰）和左心室射血分数（LVEF）降低的患者，推荐使用植入型心律转复除颤器（ICD）治疗，且无需考虑心衰病因（缺血性或非缺血性）和患者年龄。
然而，DANISH研究发现，在中位随访5.6年期间，对于非缺血性心脏病引起的收缩性心力衰竭患者，采用ICD进行一级预防并不能降低全因死亡率或心血管死亡率。该研究的亚组分析显示，对于年龄≤70岁的患者，ICD一级预防可降低全因死亡率或心血管死亡率，而对于年龄＞70岁的患者则不然。因此，欧洲心脏病学会心力衰竭协会最近的一份共识报告指出，对于年龄＞70岁的非缺血性心力衰竭和LVEF降低的患者，可以不使用ICD治疗。
此外，由于部分新的观察性研究和荟萃分析的结果支持目前的指南推荐，而部分观察性研究和事后分析支持DANISH研究的结果。因此，有必要对ICD一级预防与非缺血性心衰患者死亡率的关联做进一步研究。近日，DANISH研究的9.5年延长随访结果在《循环》（Circulation）正式发表。
研究方法
在DANISH研究中，1116例非缺血性收缩性心衰患者随机分到ICD治疗组（556例）或常规治疗组（560例），并随访5.6年。研究者此次对DANISH研究延长随访4年的数据进行了分析，并根据年龄≤70岁和＞70岁进行了分层分析。
研究结果
在中位随访9.5年期间，ICD组和对照组分别有208名（37%）、226名（40%）患者死亡。在全体患者中，与对照组相比，ICD组的全因死亡率无明显降低（HR 0.89，95%CI 0.74-1.08，P=0.24）。在年龄≤70岁的患者中（n=829），ICD组的全因死亡率比对照组低（30% vs 36%，HR 0.78，95%CI 0.61-0.99，P=0.04）；而在年龄＞70岁的患者中（n=287），ICD组和对照组的全因死亡率无显著差异（54% vs 57%，HR 0.92，95%CI 0.67-1.28，P=0.75）。
心血管死亡率的临床结局与全因死亡率相似（全体患者：26% vs 29%，HR 0.87，95%CI 0.70-1.09，P=0.20；年龄≤70岁患者组：22% vs 28%，HR 0.75，95%CI 0.57-0.98，P=0.04；年龄＞70岁患者组，36% vs 35%，HR 0.97，95%CI 0.65-1.45，P=0.91）。
在全体患者中，ICD组的心血管猝死率较低（6% vs 10%，HR 0.60，95%CI 0.40-0.92，P=0.02）；在年龄≤70岁的患者中，ICD组的心血管猝死率也较低（5% vs 11%，HR 0.42 ，95%CI 0.24-0.71，P=0.0008）；而在年龄＞70岁的患者中，ICD组与对照组的的心血管猝死率无显著差异（10% vs 7%，HR 1.34，95%CI 0.56-3.19，P=0.39）。
结论
研究发现，在9.5年的中位随访期间，在非缺血性收缩性心力衰竭患者中，植入ICD并不能提高总体生存率。在年龄≤70岁的患者中，植入ICD的患者的全因死亡率、心血管死亡率和心血管猝死率均较低。
讨论
DANISH试验的延长随访进一步证实了前期的研究结果，即尽管ICD可降低非缺血性收缩性心力衰竭患者的心血管猝死风险，但并不能降低全因死亡或心血管死亡风险。此外，延长随访结果显示，采用ICD治疗与年龄≤70岁患者的全因死亡、心血管死亡和心血管猝死风险较低有关，与前期发表的试验结果一致。
哥本哈根大学医院的Lars Køber博士表明，随着年龄增长，患者死于心脏性猝死以外疾病的风险更高，可能使ICD治疗的获益降低，这可能是ICD治疗不能降低年龄＞70岁患者的全因死亡、心血管死亡和心血管猝死风险的原因。
最近更新的欧洲心力衰竭指南推荐非缺血性射血分数降低的心衰患者的接受ICD治疗（IIa级推荐）。Lars Køber博士表明，这一推荐是非常合适的，临床医生有必要谨慎地选择可能从ICD治疗中获益的患者，西雅图心力衰竭模型等工具可能有助于临床医生进行个体化的器械治疗决策。此外，猝死风险极高的非缺血性心力衰竭患者（例如伴有糖尿病或lamin A/C基因突变的患者）更可能从ICD治疗中获益。
苏黎世哈里斯兰登心脏中心的Jan Steffel博士表明，尽管许多人将DANISH研究的早期结果解释为ICD对非缺血性心肌病患者没有益处，但这一解释并不合理，因为年龄≤70岁患者的全因死亡、心血管死亡和心血管猝死风险均有降低。对于老年患者，临床医生需要更多地关注其他心脏合并症（即心脏泵衰竭导致的死亡风险）以及心外合并症，当这些合并症存在时，ICD的疗效是有限的。此外，药物治疗与器械治疗并不冲突，对于正在接受优化心衰治疗且有ICD指征的患者，采用ICD治疗仍然可能为患者带来获益。
参考文献：
1. Yafasova A, Butt JH, Elming MB, et al. Long-term Follow-up of the The Danish Study to Assess the Efficacy of ICDs in Patients with Non-ischemic Systolic Heart Failure on Mortality （DANISH）. Circulation. 2022; 145: 427–436. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056072. Epub ahead of print. PMID: 34882430.
2. Todd Neale. Extended DANISH Follow-up Supports ICD Benefits in Younger Nonischemic HF Patients. tctMD. DECEMBER 14, 2021.