老年男性，咯血2年，肺部肿块伴有毛刺，结果竟然是......

作者：杨夏 洪云川 天津医科大学总医院

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病例回顾

患者男性，63岁，主因“间断咯血2年”入院。

现病史：患者于入院前2年无明显诱因出现咯血，每日量约30ml，无胸痛、咳痰、呼吸困难、皮肤粘膜出血、血尿，无低热、盗汗、乏力等，2020.12外院行胸部CT：左肺尖类圆形高密度影，考虑：肺炎，给予抗感染治疗后，咯血好转（具体不详）。此后仍有间断咯血，约十余次，性质同前，未予特殊诊治。入院前1周，再次出现咯血，量约50ml，性质同前，遂就诊于我院门诊，完善胸部CT示：左肺上叶钙化为主结节影，肿瘤病变待除外，建议进一步检查。为求进一步检查收入我院。患者自发病以来，精神稍差，睡眠、饮食可，大小便如常，体重无著变。

既往史：“高血压”病史20年，血压最高160/110mmHg，口服“氨氯地平、福辛普利”治疗，血压控制可。“2型糖尿病”病史20年，口服“二甲双胍、阿卡波糖、达格列净”，睡前皮下注射“甘精胰岛素”降糖，血糖控制可。否认心脏病病史。否认传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认事物、药物过敏史。

个人史：吸烟史10年，平均10支/日，已戒烟30年。否认酗酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

家族史：否认家族遗传病史。

2021.7.5 胸部CT：左肺上叶钙化为主结节影，肿瘤性病变待除外，左肺上叶微结节。

2021.7.11 胸部CT增强：左肺上叶钙化性结节影，边缘多发短毛刺影，考虑陈旧性病变继发瘢痕恶变待除外，左肺上叶微结节。

入院查体：体温 36.4℃、脉搏 75次/分、呼吸 17次/分、血压 131/77mmHg。神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无全身浅表淋巴结肿大，颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈。气管位置居中，胸廓外形正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，呼吸音呈清音，左肺可及少量细湿啰音，未闻及哮鸣音。心界叩诊无扩大，心音可，节律齐，无杂音。腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，未触及肝，未触及脾脏，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。

辅助检查：入院后完善胸部CT强化（图2）。血常规：WBC 7.64*10^9/L，HGB 137g/L，NEUT% 66.8%，LYM% 20.5%。生化：LDH 137U/L ，ALB 39g/L，BUN 8mmol/L，CREA 91umol/L。CRP 0.39mg/dl。ESR 17mm/h。D-二聚体：397ng/ml。PCT正常。空腹血糖：13.70mmol/L，早餐后2h血糖25.6mmol/l，午餐后血糖：16.50mmol/L，晚餐后2h血糖：20.60mmol/L。痰涂片、痰培养：草绿色链球菌，未见真菌菌丝及酵母样包子，未找到细菌，抗酸杆菌（0）。肺部肿瘤标志物：CEA、CYFRA21-1、SCC、ProGRP、NSE均未见明显异常。心脏超声、腹部超声、下肢血管超声未及明显异常。

进一步完善气管镜检查：大气道、左主支气管、左上叶尖后段、左下叶基底段可见新鲜血迹（左上叶尖段为著）。镜下未见肿物。肺泡灌洗液NGS：肺炎链球菌（检出序列数：3），黄曲霉（检出序列数：14），人鼻病毒A型（检出序列数：1）。BALF x-pert：（-）。BALF GM：3.14（≥1为阳性）。

治疗：入院后患者间断咯血，予止血治疗，患者既往抗生素治疗貌似有效，给予莫西沙星抗感染，辅以化痰、控制血糖等治疗。根据辅助检查结果加用伏立康唑抗真菌治疗。

进一步治疗：患者胸部影像学不能除外真菌感染合并肿瘤性病变，家属外科就诊后于全麻下行左侧胸腔镜下左肺上叶切除、系统淋巴结清扫、胸腔复杂粘连松解、胸腔闭式引流术。病理结果：1.（左肺上叶）肺真菌病，病灶中央囊性变，内含大量霉菌，周边显著纤维化及慢性炎症反应，局部肺泡上皮及支气管上皮增生；免疫组化染色示：上皮CK7、TTF-1和P40阳性，CEA阴性；特染：PAS和六胺银检见霉菌。2.（5组、7组、9组、10组、11组）淋巴结反应性增生。术后予抗炎，补液，止痛等治疗，患者恢复顺利。

最终诊断为：侵入性肺曲霉病、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。

讨论

侵入性非曲霉菌病（IPA）发生于严重免疫功能低下的患者，尤其是因血液系统恶性肿瘤，化疗或免疫抑制治疗引起的中性粒细胞减少症患者。根据传播途径可分为：血管侵袭和气道侵入性，在同一患者中二者可以共存。

血管侵袭性曲霉菌病（AGIA）组织学特征是真菌菌丝侵入中小型血管，导致血栓形成和血管闭塞，随之发生组织坏死和全身性扩散。早期IPA可表现为小结节和/或小的胸膜楔形改变，周围有磨玻璃光晕（晕征），晕征代表肺泡出血（高峰5天）。随着疾病的进展，结节可能会出现空洞，坏死的薄壁组织会从邻近的肺部分离，形成类似于曲霉菌中所见的空气新月形（10-15天），形成被认为是典型的血管侵袭性曲霉菌病。

气道侵袭性曲霉菌病为曲霉孢子的大量吸入，菌丝在支气管黏膜上生长，引起急性气管-支气管炎及肺炎，没有血管侵犯的证据。在所涉及的气道周围，通常存在可变大小的出血区和/或组织性肺炎。其中非特异性气管壁增厚可能是唯一表现，而斑片状支气管周围实变，小叶中心结节，树芽征，这些影像表现均为非特异性的，与由其他微生物引起的支气管肺炎无法区分。

目前很少有报道以“钙化”为主要表现的IPA病例，曾有学者认为黑曲霉感染特征之一是通过病理检查检测到的草酸钙晶体的存在（1）。另外研究认为ABPA患者中存在较多比例的粘液嵌塞伴高密度（钙化），文献报道接近50%的患者可以出现这样的表现，但实际临床遇到的比例并不高。

目前检测真菌的传统方法包括直接镜检、培养和组织病理学诊断，但这些方法存在诊断时间长、敏感度或特异度低、延误诊断患者病情等问题。半乳甘露聚糖（GM）作为曲霉菌细胞壁上的一种热稳定的多糖，在曲霉菌感染早期就可以从血液中检测到。研究表明，BALF-GM试验诊断肺曲霉病的敏感度高于血清GM试验。随着二代测序(NGS)技术的不断成熟和普及，将BALF GM试验联合NGS共同应用时，结果可信度明显增加。在本病例中我们也可以看到BALF GM试验、NGS结果与病理结果完全一致。

思考

临床上以钙化为主伴边缘多发短毛刺影结节影，考虑肿瘤性病变前需要排除特殊病原菌感染可能。临床上肺泡灌洗液GM试验和肺泡灌洗液NGS联合应用在侵入性肺曲霉菌病的诊断上具有指导价值。

参考文献

1.Edson Marchiori, Bruno Hochhegger, Gláucia Zanetti. Calcified intracavitary mass: a rare presentation of aspergilloma. J Bras Pneumol. 2019 Mar 25;45(2):e20180396.