2022新发！EULAR关于风湿疾病患者心血管风险管理的建议 | 指南共识

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风湿疾病患者的心血管疾病风险高于一般人群，这促使了学界对这类患者心血管风险的关注。同时，风湿疾病领域，各项指南的发布也正促进临床规范和优化患者心血管风险的管理。

2月2日，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布指南，为痛风、血管炎、系统性硬化症 (SSc)、肌炎、混合性结缔组织病 (MCTD)、干燥综合征 (SS)、系统性红斑狼疮 (SLE) 和抗磷脂综合征 (APS) 患者的心血管疾病风险 (CVR) 管理提供指导。

总体原则

A.临床医生应该意识到包括痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD、SS、SLE和APS在内的风湿和肌肉骨骼疾病（RMD）患者的CVR增加。对于所有的RMD患者而言，控制并降低疾病活动可能会降低CVR。

B.风湿专科医生应与初级保健医师、内科医生或心内科医生等协作，进行患者CVR的评估和管理。

C.应定期对所有RMD患者进行CVR因素筛查。风险管理应包括筛查和严格控制CVR因素（例如戒烟，以及控制血压、血脂和糖尿病）。建议在确诊后6个月内进行CVR评估，并根据患者特征和风险水平进行多次评估。

D.CVR患者教育和咨询、坚持治疗和改变生活方式（例如健康饮食和定期运动），是CVR管理的重要组成。

关于痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者CVR管理的11条建议

➤CVR评估工具的选择

1.对于痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者，建议对传统的CVR因素进行全面评估。建议使用与一般人群相同的风险评估工具（证据水平，推荐等级：5，D）。

现有评估工具包括Framingham风险评分（FRS）、QRISK3评分和系统性冠状动脉风险评估（SCORE）等。

2.对于ANCA相关性血管炎，Framingham风险评分可能会低估CVR。来自EUVAS模型的信息可以补充修正Framingham风险因素，建议将其考虑在内（2b，D）。

➤针对传统的CVR因素的干预

3.痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者的血压管理应遵循一般人群的管理建议（5，D）。

4.痛风患者应避免使用利尿剂（5，D）。

5.SSc患者应避免使用受体阻滞剂（5，D）。

6.痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者的血脂管理应遵循一般人群的管理建议（5，D）。

7.对于痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者，不建议标准使用血小板抑制剂进行一级预防。使用血小板抑制剂治疗应遵循一般人群的建议（2b/5，D）。

8.对于痛风患者，建议血清尿酸水平＜0.36mmol/L（6mg/dL），以潜在地降低心血管事件和心血管死亡风险（2b，C）。

9.痛风患者中，从预防心血管疾病的角度出发，没有具有优势的降低尿酸治疗（1b，B）。

➤针对疾病相关性CVR因素的干预

10.ANCA相关性血管炎患者中，诱导缓解和维持缓解也会降低CVR（2b，D）。

11.巨细胞动脉炎患者中，通过平衡复发风险和糖皮质激素相关副作用的最佳糖皮质激素治疗方案，也可以降低CVR（2b，D）。

关于SLE和APS患者CVR管理的8条

➤CVR评估工具的选择

1.对于SLE和/或APS患者，建议对传统的CVR因素和疾病相关性危险因素进行全面评估，以指导危险因素的更正（2b，D）。

➤针对传统的CVR因素的干预

2.患者的血压管理：

A.SLE患者中，较低的血压水平与较低的心血管事件发生率相关，应考虑将血压目标定为<130/80mmHg（2b，C）。

B.对于狼疮肾炎患者，建议所有尿蛋白/肌酐比值>500mg/g或动脉高压的患者使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（5，D）。

C.APS患者的血压管理应遵循一般人群的建议（5，D）。

3.SLE和/或APS患者中，血脂管理应遵循一般人群的管理建议（5，D）。

4.预防性治疗：

A.在基于患者个人CVR情况的前提下，SLE患者可能需要与一般人群相同的预防性治疗，包括服用低剂量阿司匹林（2b，D）。

B.对于无症状抗磷脂抗体（aPL）携带者（不符合血管或产科APS分类标准），且具有高危aPL特征，无论是否存在传统的CVR风险因素，均建议使用低剂量阿司匹林（每日75-100mg）进行预防性治疗（2a，B）。SLE患者无血栓形成或妊娠并发症史:（1）高危aPL患者，建议进行预防性低剂量阿司匹林治疗（2a，B）；（2）低风险aPL患者，可考虑采用低剂量阿司匹林进行预防性治疗（2b，C）。

➤针对疾病相关性CVR因素的干预

5.SLE患者保持低疾病活动度，可降低CVR（2b，B）。

6.SLE患者中，建议尽量使用最低剂量的糖皮质激素，以尽可能减少任何潜在的心血管伤害（2b，C）。

7.SLE患者中，不建议使用特异性免疫抑制药物来降低心血管事件风险。（2b，C）。

8.对于SLE患者，应考虑使用羟氯喹治疗（除非有禁忌症，建议所有患者使用羟氯喹），以降低心血管事件风险（2b，B）。

参考文献：Drosos GC, Vedder D, Houben E,et al. EULAR recommendations for cardiovascular risk management in rheumatic and musculoskeletal diseases, including systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome[J]. Ann Rheum Dis. 2022 Feb 2:annrheumdis-2021-221733. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221733.