了解和管理HFpEF，来看看LVEF之外的因素

新数据证实，在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者中，低左室射血分数（LVEF）者与高LVEF者在形态学和血流动力学反应上存在显著差异，这或影响患者的药理学管理。

在Technology and Heart Failure Therapeutics（THT 2022）年会上，来自德国莱比锡心脏中心的Sebastian Rosch博士指出，对于低LVEF的HFpEF患者，针对应激容量和心室纤维化的治疗可能更有利，对于高LVEF的HFpEF患者，针对动脉僵硬度的治疗可能更有效。

Rosch博士指出，EMPEROR-preserved试验表明钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂恩格列净可使伴或不伴糖尿病的HFpEF患者获益。该药物在LVEF较高（60%或更高）的患者中疗效不佳，在其他HFpEF试验中也观察到了类似的衰减。因此，在EMPEROR-preserved发表时，许多专家认为心衰应该被重新分类的想法。

既往将LVEF 40%-49%的心衰定义为射血分数中间值的心力衰竭，但最近的欧洲心脏病学会（ESC）指南将其更名为射血分数轻度降低的心力衰竭。

研究简介

对心衰表型进行深入研究是分析差异的一种方法。在目前的研究中，Rosch及其同事开始探究对HFpEF患者进行LVEF分层是否可识别不同的形态和功能亚型。

在本研究中，共纳入了56例HFpEF患者。其中，21例患者的LVEF为50%-60%，35例患者的LVEF＞60%。表型分析包括心肌活检的组织学、超声心动图和心脏核磁共振，以及通过压力-容积环路的有创血流动力学特征。

研究显示，与低LVEF的患者相比，LVEF≥60%的HFpEF患者的年龄稍大，更可能为女性；低LVEF患者则更可能罹患糖尿病，过去/现在吸烟。尽管如此，两组患者之间的基线NT-proBNP水平无显著差异。

在临床表现方面，两组患者入院时的血压值相似，NYHA II、III和IV级患者的临床表现也相似。在各组间，超声心动图估计的心室肥大和充盈压也没有差异。

对28例亚组患者的心肌纤维化程度进行组织学量化显示，低LVEF组的平均纤维化程度高于高LVEF组（15.2% vs. 9%）。

心脏核磁共振显示，与高LVEF组相比，低LVEF组的舒张末容积（68 mL/m2 vs. 78 mL/m2）和收缩末期容积（25 mL/m2 vs. 38 mL/m2）均升高。在该亚组中，低LVEF组的平均LVEF为54%，高LVEF组的平均LVEF为64%。

虽然两组患者的左室每搏量没有差异，但LVEF较低组患者的心肌质量较高（63 g/m2 vs. 54 g/m2），LVEF较高组患者的相对壁厚较高（0.80 vs. 0.73）。

在压力-容积环路分析显示，与低LVEF组相比，高LVEF组患者的收缩末期和舒张末期压力更高，收缩和舒张僵硬度也更高。在握力训练期间，低LVEF患者具有典型的左心室压力变化。相比之下，高LVEF组的有效动脉弹性显著增加，表明动脉阻力更高，提示后负荷敏感性增加。

研究评论

Rosch博士指出，研究中使用了三种不同的表型测量方法，并发现LVEF在50%-60%范围内的患者在心室大小、纤维化程度和心室-动脉耦合受损方面，在技术上更像射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者。高LVEF的HFpEF患者在握力试验中的收缩末弹性更高，且前负荷易损性增加。

此外，Rosch博士还表示，高LVEF患者不仅对后负荷敏感，对前负荷也敏感。在短暂的下腔静脉闭塞期间，患者的前负荷降低，左心室压力和容积急剧下降，因此每搏输出量相应下降，表明高LVEF患者对前负荷敏感。

小组成员，来自伊利诺伊州芝加哥市西北大学范伯格医学院的Clyde Yancy博士在评论时指出，该研究为一项“非常优雅的生理学研究”，在研究中将LVEF转换为心脏核磁共振的衍生应变测量，可收集更多信息。

另一位小组成员，来自纽约西奈山伊坎医学院的Anu Lala博士指出，新数据表明HFpEF患者（尤其是女性）运动不耐受是主动脉僵硬的一种表现。Rosch博士赞同这一观点，并指出尚需更多研究来更好地理解药物治疗如何更好地解决动脉僵硬问题。来自范德比尔特大学医学中心的JoAnn Lindenfeld博士同样强调了表型研究中性别分析的重要性。

来自宾夕法尼亚州费城的托马斯·杰斐逊大学医院的Alexander Hajduczok博士指出，现在就认为高、低范围的HFpEF患者应进行不同的药物治疗仍为时过早，但这些数据给出了假设。无论从血流动力学还是其他角度来讲，均是为了理解为什么有些HFpEF患者可在给定治疗中获益更多。

Hajduczok博士表示，这项试验是一个良好的开端，未来尚需更大规模的试验来确定患者具体的血流动力学改变。

总体来讲，目前仍在探索如何正确识别HFpEF的表型。有些患者的LVEF可能完全正常，有些患者的LVEF轻微降低，患者可能在炎症、全身性疾病或潜在淀粉样蛋白上存在差异。在分析过程中，必须考虑患者是哪种损伤，他们的充盈压力多高等。

医脉通编译自：

[1] L.A. McKeown. Probe Beyond Ejection Fraction to Understand and Manage HFpEF: Fibrosis and arterial stiffness, for example, differed in patients with EF under or over 60%, offering clues for care. TCTMD.FEBRUARY 07, 2022.

[2] Rosch S. Hemodynamic Profiles across the range of left ventricular ejection fraction in heart failure with preserved ejection fraction—potential therapeutic implications. Presented at: THT 2022. New York, NY. February 2, 2022.