高分综述：胃食管反流病的个体化管理方法

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导读

目前，多达半数的疑似胃食管反流病（GERD）患者无法从抑酸治疗中获益。近日，Clin Gastroenterol Hepatol（影响因子 11.382）发布了一篇综述，概述了GERD的个体化诊断和治疗方法。本文根据现有文献的专家综述结合广泛的讨论和专家意见，制定了14条最佳实践建议。

关于GERD个体化管理的14条最佳实践建议

1. 在医患共同决策的模式中，临床医生应制定护理计划，以研究提示GERD的症状、治疗选择（解释潜在风险和获益）和长期管理（包括可能的降阶梯治疗）。

2. 临床医生应向有反流症状的患者提供标准化的教育材料，内容包括GERD的机制、体重管理、生活方式和饮食行为、放松策略以及对脑肠轴关系的认识。

3. 临床医生应强调质子泵抑制剂（PPI）治疗GERD的安全性。

4. 临床医生应对出现严重烧心、反流和/或非心源性胸痛但无报警症状的患者进行为期4-8周的单剂量PPI治疗试验。如果治疗应答不佳，可将剂量增加至每日2次，或改用更有效的抑酸剂，每日1次。当出现足够的应答反应时，PPI应逐渐减量至最低有效剂量。

GERD症状的个体化诊断方法

5. 如果未确诊的GERD患者（对经验性PPI治疗有症状应答）继续接受PPI治疗，临床医生应在开始治疗后12个月内评估其适当性和剂量，并在停止PPI治疗后进行内镜检查和长时间无线反流监测，以确定长期PPI治疗的适当使用。

6. 如果严重烧心、反流和/或非心源性胸痛的患者对PPI治疗试验应答不佳或存在报警症状，临床医生应通过内镜检查排查原因，对于无糜烂性反流病（洛杉矶分级B级或以上）或长节段（≥3 cm）Barrett食管的患者，应在停药后进行长时间无线pH监测（如果可行，首选96小时），以确诊GERD及其表型或排除GERD。

7. GERD症状的完整内镜评估包括检查糜烂性食管炎（如果存在，根据洛杉矶分级法进行分级）、膈肌裂孔（阀瓣的Hill分级）、食管裂孔疝轴长和Barrett食管（如果存在，根据Prague分级法进行分级和活检）。

8. 对于孤立性食管外症状和怀疑反流病因的患者，临床医生应进行前期客观反流试验（而不是经验性PPI试验）。

9. 对于症状控制不佳的GERD确诊患者，临床医生应考虑将动态24小时pH阻抗监测作为一种选择，以明确经过治疗后食管症状仍持续存在的机制（如果有足够的专业知识进行解释）。

GERD的精准管理方法

10. 临床医生应根据GERD表型进行个体化的辅助药物治疗，而不是经验性地使用这些药物。辅助治疗包括用于治疗突破性症状的藻酸盐抑酸剂，用于治疗夜间症状的H2受体拮抗剂，用于治疗反流或嗳气等主要症状的巴氯芬，以及用于治疗同时存在胃轻瘫的促动力药。

11. 对于功能性烧心或反流性疾病伴食管过度警觉、反流高敏感和/或行为失常的患者，临床医生应通过药物进行神经调节，和/或转诊给行为治疗师进行催眠治疗、认知行为治疗（CBT）、膈肌呼吸和放松治疗。

12. 对于已确诊的GERD患者，腹腔镜下胃底折叠术和磁性括约肌增强术是有效的手术治疗选择，对于经过严格筛选的患者，经口无切口胃底折叠术（TIF）是一种有效的内镜治疗选择。

13. 对于已确诊的GERD患者，Roux-en-Y胃旁路术是肥胖患者的有效主要抗反流干预措施，也是非肥胖患者的补救性治疗选择，而袖状胃切除术有可能使GERD加重。

14. 侵入性抗反流手术的候选者资格包括病理性GERD的确证性证据、排除贲门失弛缓症和食管蠕动功能的评估。

参考文献：Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE. Personalized Approach to the Evaluation and Management of Gastroesophageal Reflux Disease[J]. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Feb 2:S1542-3565(22)00079-9. doi: 10.1016/j.cgh.2022.01.025.