哪些精神药物需要在手术前暂时停用？

医脉通编译，未经授权请勿转载。

正在使用抗焦虑药、抗抑郁药、心境稳定剂、抗精神病药、注意缺陷多动障碍（ADHD）治疗药物的精神疾病患者中，有相当一部分在服药期间因种种原因（如，疾病、外伤等）需要接受或大或小的手术。澄清精神药物对手术的潜在影响具有重要的临床意义。

然而，由于长期缺乏精神科药物的术前管理指南，外科医生及精神科医生在遇到上述情况时往往都拿不准，容易低估或高估潜在的风险，造成围手术期并发症或手术的取消/推迟。

在这一背景下，围手术期评估及质量改进学会（Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement）专家工作组使用改良德尔菲法形成了《精神药物围手术期管理共识》，在权衡围手术期使用精神药物利弊的基础上为临床提供了具有可行性的建议。共识全文近日发表于Mayo Clin Proc. （影响因子 7.619） 。

以下简要介绍该共识有关“围手术期是否需要停用精神药物”的核心建议。总体而言：

1. 绝大部分精神药物可以在术前继续安全使用，包括手术当天，但也有个别例外（如锂盐），须注意。

2. 即使不直接参与围手术期医疗（如，麻醉），精神科医生也应了解以下事实：特定的精神药物本身存在一些值得关注的副作用（如，延长QTc间期），而麻醉剂、肌松剂、镇痛药、非甾体抗炎药等围手术期常用药物与精神药物可能发生非常复杂的相互作用。

抗焦虑药

▶ 苯二氮䓬类（阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑等）

术前继续使用，包括手术当天。

▶ 氮杂螺酮类（丁螺环酮）

术前继续使用，包括手术当天。

▶ 抗组胺药（羟嗪）

术前继续使用，包括手术当天。

▶ 氨基甲酸酯（甲丙氨酯[国内已退市]）

术前继续使用，包括手术当天。

抗抑郁药

▶ SSRI（西酞普兰，艾司西酞普兰，氟西汀，氟伏沙明，帕罗西汀，舍曲林）

术前继续使用，包括手术当天。

▶ 5-羟色胺调节剂（维拉唑酮，伏硫西汀）

术前继续使用，包括手术当天。

▶ SNRI（度洛西汀，文拉法辛，去甲文拉法辛，左旋米那普仑，米那普仑）

术前继续使用，包括手术当天。

▶ TCA（阿米替林，阿莫沙平，氯米帕明，地昔帕明，多塞平，丙米嗪，去甲替林，普罗替林，三甲丙米嗪）

术前继续使用，包括手术当天。

▶ TeCA（马普替林，米氮平）

术前继续使用，包括手术当天。

▶ MAOI（苯乙肼，反苯环丙胺，异卡波肼，司来吉兰）

以下两种方案可供选择：1. 术前继续使用，包括手术当天，但手术须使用与MAOI无显著相互作用的麻醉药物。

2. 提前在精神科的指导下逐渐减停，术前10-14天内不使用此类药物，术后尽早重新使用。

解读

上述两种方案中，第一种更常用。然而，考虑到潜在的药物相互作用非常复杂，有必要提醒麻醉师及其他围手术期工作人员——该患者正在使用MAOI。

例如，MAOI与阿片类镇痛药可发生两类不同的相互作用：兴奋性的相互作用，类似于5-羟色胺综合征，如哌替啶与MAO联用时；抑制性的相互作用，如过度镇静。非去极化类神经肌肉阻滞剂总体安全，但泮库溴铵例外。神经轴麻醉并非禁忌，但在处理低血压时必须禁用某些特定的升压药。除可卡因外，所有局麻药都是安全的，但某些含肾上腺素的药物制剂可能导致血压升高。

此外，使用MAOI的患者在术前应继续遵循原有饮食要求，以免发生高血压反应；术前还应避免过度刺激交感神经及脱水。

▶ 三唑吡啶类（曲唑酮）

术前继续使用，包括手术当天。

▶ NMDA受体拮抗剂（艾司氯胺酮）

术前继续使用，包括手术当天。

心境稳定剂

▶ 锂盐

小手术（如，当天的非卧床手术及内窥镜检查）：术前继续使用，包括手术当天。

大手术（如，Whipple手术）：术前3天内不使用。

解读

锂盐治疗双相障碍的确切机制尚不完全清楚。此类药物的药代及药效动力学特征复杂，与肾功能密切相关；半衰期长且高度可变（12-60小时）；治疗窗窄。

围手术期使用锂盐的潜在风险较多。例如，锂盐与多种围手术期常用药物存在相互作用，包括非甾体抗炎药及5-羟色胺能药物；锂盐可增强非去极化肌肉松弛剂的作用，并升高5-羟色胺综合征风险；长期使用锂盐可导致白细胞升高，对围手术期的临床判断造成干扰；大型手术后生理状态的剧烈变化容易导致血锂升高及中毒，目前已有很多术后锂中毒的个案报告。

专家组认为，接受小手术的患者可以在围手术期安全使用锂盐，但术前应完善心电图、肾功能、电解质、甲状腺功能检查，术后复查肾功能及电解质。接受大手术的患者面临着体液转移、大量失血、血流动力学不稳的风险，围手术期急性肾功能损害的风险很高，患者容易发生锂中毒，建议术前暂时停用锂盐。

▶ 卡马西平

术前继续使用，包括手术当天。

▶ 拉莫三嗪

术前继续使用，包括手术当天。

▶ 奥卡西平

术前继续使用，包括手术当天。

▶ 丙戊酸

术前继续使用，包括手术当天。

抗精神病药

▶ 第一代抗精神病药（氯丙嗪、氟奋乃静、氟哌啶醇、洛沙平、奋乃静、硫利达嗪、三氟拉嗪等）

术前继续使用，包括手术当天。

▶ 第二代抗精神病药（阿立哌唑，阿塞那平，伊潘立酮，帕利哌酮，利培酮，依匹哌唑，卡利拉嗪，氯氮平，鲁拉西酮，奥氮平，喹硫平，齐拉西酮）

术前继续使用，包括手术当天。

ADHD治疗药物

▶ 苯丙胺

手术当天停用。

▶ 右旋苯丙胺

手术当天停用。

▶ 右旋苯丙胺/苯丙胺合剂

手术当天停用。

▶ 二甲磺酸赖右苯丙胺

手术当天停用。

▶ 哌甲酯

手术当天停用。

▶ 右哌甲酯

手术当天停用。

▶ 托莫西汀

手术当天停用。

解读

长期使用苯丙胺可能引发麻醉风险，这一风险与儿茶酚胺受体的下调有关。麻醉师需做好准备，必要时使用直接作用的升压药（如，肾上腺素）治疗顽固性低血压或心动过缓。

过去，用于治疗ADHD的苯丙胺及其他兴奋剂应在术前2天内停用，但目前的证据显示，手术及全麻之前或许无需停用苯丙胺，针对患者开展常规监测即可。谨慎起见，专家组建议手术当天停用此类药物。

然而，如果患者在手术当天已经使用了兴奋剂，那么在绝大多数情况下，手术也无需取消，医生与麻醉师沟通后进行个体化决策即可。

▶ 胍法辛

术前继续使用，包括手术当天。

文献索引：Oprea AD, Keshock MC, O'Glasser AY, Cummings KC 3rd, Edwards AF, Zimbrean PC, Urman RD, Mauck KF. Preoperative Management of Medications for Psychiatric Diseases: Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement Consensus Statement. Mayo Clin Proc. 2022 Feb;97(2):397-416. doi: 10.1016/j.mayocp.2021.11.011. PMID: 35120702.