不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死，十问十答

关于不稳定型心绞痛（UA）/非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），这10个问题你都能答对吗？赶紧来测一测吧！

1.关于NSTEMI，以下哪项描述正确？

A. 新发劳力性心绞痛伴V5-V6导联的ST段压低1mm，心脏生物标志物正常

B. 静息性心绞痛，伴下壁导联ST段压低2 mm，心脏生物标志物正常

C. 静息性心绞痛，伴V1-V4导联ST段抬高2 mm，心脏生物标志物正常

D. 静息性心绞痛急性发作，心电图正常，心脏生物标志物升高

E. 静息性心绞痛急性发作，下壁导联ST段抬高1 mm，心脏生物标志物正常

解析：

NSTEMI是指在静息状态下的心绞痛症状，其可导致心肌坏死。患者的心脏生物标志物升高，12导联心电图上没有ST段抬高。NSTEMI患者的心电图可以完全正常，不需要出现ST段压低。

答案：D

2.对于UA/NSTEMI患者，以下哪项并非早期侵入性治疗的指征？

A.近期（3个月）在右冠状动脉置入了支架

B.胸前导联新发ST段压低

C.非持续性室性心动过速

D.在静息或低运动水平时发生复发性心绞痛

E.左心室收缩功能降低（LVEF＜40%）

解析：

早期侵入性治疗策略是指在入院后4-24h内进行冠脉造影，并可能进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。患者伴以下因素时需进行早期侵入性治疗：

➤心脏生物标志物升高；

➤新发ST段压低；

➤有充血性心衰的症状或体征，如体检发现啰音、胸部X光检查发现缺氧伴肺水肿；

➤血流动力学不稳定；

➤持续性室速或室颤；

➤最近6个月内进行PCI；

➤冠状动脉旁路移植术（CABG）前；

➤TIMI评分高；

➤左心室收缩功能降低（LVEF＜40%）；

➤静息或低活动量时的复发性心绞痛；

➤非侵入性检查提示高风险证据。

答案：C

3.在UA/NSTEMI期间，进行以下哪种药物治疗策略是合理的？

A.若出现失代偿性心衰相关的心动过速，则可静注β受体阻滞剂

B.若无禁忌证，所有UA/NSTEMI患者出院时均应服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

C.推荐有严重哮喘的UA/NSTEMI患者，使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂替代β受体阻滞剂

D.UA/NSTEMI患者可舌下含服硝苯地平

解析：

治疗UA或NSTEMI的药物包括β受体阻滞剂、ACEI/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂、HMG-CoA还原酶抑制剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐、抗血小板治疗和抗凝治疗药物。

在进行UA/NSTEMI管理时，不建议应用组织型纤溶酶源激活剂(tPA)，其仅在某些情况下适用于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者。

➤β受体阻滞剂

虽然在UA/NSTEMI期间应用β受体阻滞剂疗效的数据较少，但在STEMI期间，关于β受体阻滞剂疗效的数据较多。

美国心脏协会（AHA）指南建议，在无禁忌证且存在与心衰无关的心绞痛、高血压或心动过速时，可早期静注β受体阻滞剂进行治疗。长期进行β受体阻滞剂治疗可降低心梗发生率和死亡风险。

➤ACEI

目前，支持在UA/NSTEMI期间使用ACEI的数据少于在STEMI期间有明确获益的数据。

ACC/AHA指南建议，罹患高血压、糖尿病，以及有左室收缩功能障碍（LVEF＜40%）和/或心衰症状的患者在出院时进行ACEI治疗。尽管数据有限，但可能使患者获益，因此尚未提出在UA/NSTEMI后的所有患者中应用ACEI的建议。

➤钙通道阻滞剂

若患者有β受体阻滞剂禁忌证（如哮喘），且无心衰或明显左心室收缩功能障碍时，可使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂地尔硫䓬和维拉帕米进行治疗。

由于可能的交感神经系统反射性增加，因此不建议舌下含服硝苯地平。

答案：C

4.以下哪种心电图模式与UA/NSTEMI的心电图模式一致？

A.Wellen心电图模式（前胸导联双相或深度倒置的T波）

B.孤立性T波低平或倒置

C.下斜型ST段压低

D.正常的ST段和T波

E.以上所有

解析：

UA/NSTEMI期间的心电图可以是完全正常的心电图，也可以是显著的ST段压低。患者的T波异常较为常见。

Wellen 现象通常提示左前降支近端明显狭窄。

答案：E

5.心梗后心律失常（下图）可采用以下哪种药物进行治疗？

A.β受体阻滞剂

B.利多卡因

C.胺碘酮

D.氟卡尼

E.不需要治疗

解析：

心电图显示频繁的室性早搏（PVCs），呈心室二联性。不推荐通过利多卡因预防性给药，来抑制室性早搏或预防室性心动过速和心室颤动。

同样，CAST试验表明，在急性冠状动脉综合征（ACS）后使用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪来抑制室性早搏可增加患者的死亡率。

β受体阻滞剂或有助于抑制PVCs，但不应该因PVCs而强化β受体阻滞剂用药方案。

答案：E

6.以下哪种描述不符合UA/NSTEMI期间肝素或比伐卢定抗凝的应用？

A.如果使用低分子肝素，应持续48h

B.如果使用普通肝素，应在住院期间使用或持续应用8天

C.最初的保守治疗药物可以包括比伐卢定

D.以上都正确

E.以上都不对

解析：

除外禁忌证患者，所有UA/NSTEMI患者均应开始抗凝治疗。然而，根据现有数据和指南，在进行早期侵入性治疗和保守治疗的患者中抗凝剂的选择或有所不同。

在进行保守治疗时，若无禁忌证，则应开始使用普通肝素或低分子肝素（依诺肝素或磺达肝癸钠）进行抗凝治疗。

普通肝素治疗应持续48h，但低分子肝素（依诺肝素或磺达肝癸钠）应在整个住院期间持续应用或持续应用8天。

当进行早期侵入性治疗策略时，应使用普通肝素、低分子量肝素（依诺肝素或磺达肝癸钠）或比伐卢定进行抗凝治疗。然而，在最初的保守治疗中不建议应用比伐卢定。

答案：E

7.在UA/NSTEMI患者发生活动性心肌缺血期间，可能会出现哪种心音改变？

A.S2固定分裂

B.存在S3

C.存在S4

D.S1强度降低

解析：

由于缺乏ATP产生，左室舒张功能受损，因此心肌缺血期间可能会出现第四心音（S4）。心肌舒张是一个主动过程，期间需要消耗ATP。在缺血期间ATP产生减少，在心房收缩后，不顺应、僵直的左心室在接受血液时便会出现S4。

S4也称“心房奔马律”，发生在S1之前，此时心房收缩，将血液压入左心室。如果左心室顺应性降低，且心房收缩迫使血液通过AV瓣膜（二尖瓣和三尖瓣），血液撞击左心室便会产生S4。

答案：C

8.UA患者缺乏高危特征，需要进行早期侵入治疗，并采取保守治疗策略。患者采用以下哪种诊断测试进行危险分层是合理的？

A.超声心动图

B.平板运动后的心肌灌注成像

C.多巴酚丁胺负荷超声心动图

D.腺苷负荷心肌灌注显像

E.以上所有检测均合适

解析：

在进行最初的保守治疗策略时，必须进行进一步的危险分层，以明确患者是否因存在高风险特征而需要转变为侵入性治疗策略。

如果患者有任何高危特征，则应进行侵入性治疗方法。如果没有高风险特征，则应进行左室收缩功能评估（通过超声心动图或心肌灌注成像）。如果LVEF＜40%，则患者处于高危状态，应进行有创冠状动脉造影。

如果LVEF＞40%，应进行负荷试验。如果患者为中高风险，则应进行有创的冠脉造影检查。如果超声心动图显示LVEF为45%，则应进行负荷试验。如果患者正常或小面积缺血，可进行药物治疗。如果存在中度和大面积缺血，则建议进行有创冠脉造影。在这种情况下，运动负荷试验（跑步机）不是禁忌。

答案：E

9.以下哪项最能描述UA患者罪犯斑块最常见的病理生理机制？

A.冠脉中限流性的狭窄的动脉粥样硬化病变

B.斑块破裂导致的冠状动脉斑块血栓形成

C.冠状动脉斑块侵蚀

D.冠状动脉痉挛

解析：

NSTEMI和STEMI的主要机制是斑块破裂（最常见）或侵蚀导致的冠状动脉闭塞。

与NSTEMI或STEMI相比，UA患者冠状动脉血栓形成的发生率较低，固定的动脉粥样硬化性狭窄更为常见。

答案：A

10.78岁女性，既往冠脉病史、短暂性脑缺血发作（TIA）和糖尿病，表现为胸骨后胸骨。患者体温正常，血压110/60 mmHg，呼吸12次/分，心率80次/分。心电图如下：

患者目前进行阿司匹林、β受体阻滞剂和肝素治疗，除此之外患者还应进行以下哪种治疗？

A.氯吡格雷

B.噻氯匹定

C.普拉格雷

D.阿哌沙班

解析：

患者的心电图呈现典型的Wellen模式，提示左前降支近端狭窄。因此，患者应开始UA/NSTEMI治疗，包括应用P2Y12抑制剂（噻吩并吡啶），如氯吡格雷。

由于血栓性血小板减少性紫癜（TTP），因此不常应用噻氯匹定。

在有TIA或卒中病史的患者中应用普拉格雷也是禁忌的。

阿哌沙班是一种因子Xa抑制剂，可用于房颤患者血栓栓塞症的预防。

答案：A

资料来源：Healio. Learn The Heart. Quizzes and Cases.