JACC介入子刊：STEMI患者直接PCI术后抗凝或可降低院内死亡率

2022年2月7日，美国心脏病学会杂志—心血管介入子刊（J Am Coll Cardiol Intv; 2020/2021 JCR IF 11.195）在线发表首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授团队等的论著“Post-procedure Anticoagulation in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention” ^[1]。该研究基于中国心血管疾病医疗质量改善（CCC-ACS）项目数据，首次提示ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接PCI术后抗凝（PPAC）与院内死亡率降低相关，且不增加院内大出血风险。

此前，对于STEMI患者直接PCI术后抗凝能否获益一直缺乏关键证据，虽然抗凝治疗可能预防复发性缺血风险，但潜在的出血风险可能抵消其获益。

聂绍平教授团队与法国国家健康和医学研究院Gilles Montalescot教授团队合作，利用我国与美国心脏协会（AHA）合作开展的CCC-ACS项目2014年至2019年间的数据，根据是否接受术后抗凝对所有STEMI直接PCI的患者进行分组。通过逆概率处理加权法（IPTW）和以医院为随机效应的Cox比例风险模型分析院内临床结局的差异。主要有效性终点为全因死亡，主要安全性终点为大出血。

在34,826例符合入排条件的STEMI直接PCI患者中有26,272例(75.4%) 接受了术后抗凝治疗。与未进行术后抗凝的患者相比，接受术后抗凝的患者平均年龄更小、入院时病情更稳定、出血风险评分更低，合并症和多支病变更多，且多在症状出现后12小时内接受直接PCI。在对基线差异进行逆概率处理加权后，术后抗凝与院内死亡率显著降低相关（0.9% vs 1.8%；HR 0.62；P<0.001），且院内大出血风险无显著差异（2.5% vs 2.2%；HR 1.05；P=0.14）。

作者指出，鉴于2013年ACC/AHA STEMI指南并未提及直接PCI术后抗凝问题，以及2017年ESC STEMI指南不建议常规术后抗凝（除非有抗凝的明确适应证）的推荐，既往在临床实践中各家医院或医生们对此有不同偏好，差异很大，但均无高质量的数据支持。此研究收集数据阶段恰逢指南的更新，随着时间的推移，观察到死亡率和出血风险的降低，以及术后抗凝使用比率的显著下降。

作者认为，该分析的结果为STEMI直接PCI术后抗凝的应用提供数据支持，需要大规模随机对照临床试验进行该假设的验证。

JACC心血管介入子刊同期还配发了意大利坎帕尼亚大学Felice Gragnano等撰写的题为“直接PCI术后抗凝——机遇和不确定性并存的领域（Anticoagulation After Primary PCI-The Land of Promises and Uncertainty）” 的专家述评^[2]。尽管该观察性研究存在一定缺陷，但其样本量大且来自真实世界人群，其结果无疑具有重要的价值，有助于阐明当代STEMI患者处理中的一个关键临床问题。

该述评作者还引用了古罗马圣师、基督教思想家圣奥古斯丁（St. Augustine）的名言：“我们能力不足，无法单靠推理来发现真相”^[3]。STEMI术后抗凝的领域充满期待，正在进行的RIGHT研究为此带来更多证据支持^[4]。

据悉，由聂绍平教授团队牵头、国内近五十家中心参与的双盲、安慰剂随机对照试验——RIGHT研究（NCT03664180）系国际上首个评估直接PCI术后延长抗凝的随机试验，目前该研究已完成入组并进入随访阶段，其结果将填补该领域的空白，为STEMI患者直接PCI术后抗凝管理提供强有力的证据。

参考文献：

[1] Yan Y, Gong W, Ma C, et al. Post-procedure anticoagulation in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol Intv. 2022; 15(3): 251–263.

[2] Gragnano F, Calabrò P. Anticoagulation After Primary PCI: The Land of Promises and Uncertainty. J Am Coll Cardiol Intv. 2022; 15(3): 264–267.

[3] Saint Augustine. The Confessions of Saint Augustine. Confessionum libri XIII. AD 397.

[4] Yan Y, Wang X, Guo J, et al. Rationale and design of the RIGHT trial: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of anticoagulation prolongation versus no anticoagulation after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2020; 227: 19–30.