从循证角度看，ACS患者是否应该进行P2Y12受体抑制剂预处理？

要点

1.在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，进行预处理（在进行冠脉解剖评估前服用P2Y12受体抑制剂）或可减少早期缺血相关的并发症，但如果最终证实患者没有冠脉疾病或者需要进行紧急手术，则可能增加出血风险。

2.在非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者中，不推荐应用P2Y12受体抑制剂进行常规预处理；在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，应用P2Y12受体抑制剂进行预处理的证据相互矛盾。

3.除非侵入性管理延迟，在P2Y12受体抑制剂应用前，评估ACS患者的冠脉解剖结构似乎是最合理的策略。

什么是预处理？其原理为何？

应用阿司匹林和P2Y12受体抑制剂进行双联抗血小板治疗（DAPT）是ACS患者治疗的基石。DAPT可降低支架内血栓形成和复发性心肌梗死的风险，然而对于P2Y12受体抑制剂的最佳给药时机仍存在争议。

具体而言，预处理是在评估冠脉解剖结构之前（在救护车、急诊室、冠脉护理室）给予P2Y12受体抑制剂负荷剂量处理，其获益目前尚未明确。

预处理的基本原理是防止患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前或期间发生早期缺血事件。然而，如果患者最终并未确诊为冠状动脉疾病（CAD），或者需要进行紧急外科手术（CABG、主动脉夹层修复），则这种策略可能会增加不必要的出血风险。此外，预处理还会增加PCI患者围术期出血的总体风险，如图1和图2。

图1 预处理的潜在利弊

图2 NSTE-ACS或STEMI患者接受PCI、CABG或无创治疗的比例

NSTE-ACS患者是否应进行预处理?

CURE试验被认为是NSTE-ACS患者可在早期氯吡格雷预处理中获益的可接受证据。在研究中，受试者在进行阿司匹林治疗的背景下，将氯吡格雷和安慰剂治疗进行对比。研究显示，在随机化24h后，氯吡格雷组患者的心血管死亡、非致命性心梗或卒中风险降低（1.4% vs. 2.1%；RR=0.66；95%CI：0.51-0.86），但患者的出血风险升高（12个月：3.7% vs. 2.7%；RR=1.38；95%CI：1.13-1.67）。然而，氯吡格雷给药和冠脉造影之间的时间间隔延长（中位数10d），接受PCI的患者比例降低（21%），并不能反映NSTE-ACS患者目前的治疗情况，这使得本研究有些过时。

CREDO试验（包括了67%的NSTE-ACS患者）显示，与安慰剂相比，在PCI术前3-24h患者接受300mg负荷剂量的氯吡格雷并未降低28天时的死亡率、心梗或紧急靶血管重建的风险（RRR=18.5%；95% CI：−14.2%-41.8%；P=0.23），除非在≥6h前给药（RRR=38.6%；95%CI：−1.6%-62.9%；P=0.051）。氯吡格雷和安慰剂之间的大出血风险相似（4.7% vs. 3.6%；P=0.19）。然而，由于研究中仅包含了冠脉解剖符合PCI的患者，因此本研究不能被视为预处理试验。

一项小型随机试验未能证明，与PCI术前立即在导管实验室给药相比，负荷剂量氯吡格雷（600 mg）给药4-8h后，缺血事件发生率有所降低。

ACCOAST试验也未能证明，PCI前（中位数4.3h）较PCI期间，给予负荷剂量普拉格雷，30天时的缺血事件发生率降低（10.8% vs. 10.8%；HR=0.997；95%CI：0.83-1.20），但TIMI严重出血（3.0% vs. 1.0%；HR=3.02；95%CI：1.82-5.01）和危及生命的出血事件显著增加（0.8% vs. 0.2%；HR=5.56；95%CI：1.63-19.0）。

DUBIUS试验显示，在血管造影前或PCI时给予替格瑞洛，对30天时的复合缺血事件终点（2.9% vs. 3.3%；ARR=-0.46；95% CI ：-2.90-1.90）或BARC 3-5级出血（1.6% vs. 1.9%；ARR=-0.30；95% CI：-2.24-1.57）没有显著差异。值得注意的是，由于事件发生率低于预期（无效），该试验提前终止，因此尚未得出明确结论。

一项荟萃分析显示，进行预处理与不进行预处理具有相似的缺血事件风险和更多的出血并发症。另两项荟萃分析则显示，预处理可减少非致命性缺血事件而不增加出血风险。然而，由于这三项荟萃分析中包含了具有不同终点定义的不同研究，因此这些结果是探索性的。

综上所述，对于NSTE-ACS患者，不建议使用P2Y12受体抑制剂进行常规预处理，仅在延迟侵入性治疗且出血风险较低的情况下才考虑使用P2Y12受体抑制剂（图3）。

图3 ACS患者进行预处理的证据和提出的算法总结

*若无强效P2Y12抑制剂或禁忌使用，则考虑使用氯吡格雷

STEMI患者是否应进行预处理?

一些小型随机试验探索了P2Y12预处理在STEMI患者中的作用。CIPAMI及Load and Go试验均未证明使用氯吡格雷进行预处理可使患者获益。ATLANTIC试验是评估STEMI患者预处理最大规模的随机试验。研究显示，与在导管实验室内延迟给药相比，在救护车上诊断为STEMI后立即给予替格瑞洛180mg，在30天时具有类似的主要心血管不良事件（4.5% vs. 4.4%）和出血事件（1.3% vs. 1.3%）。预处理组患者30天时的支架内血栓发生率明显降低，但患者的事件发生数较低（2例 vs. 11例），且与其他缺血终点相比没有一致性趋势，因此关于该发现的解释仍存争议。

ISAR-REACT 5试验（STEMI患者占41%）显示，在评估冠脉结构后，使用普拉格雷进行预处理或优于基于替格瑞洛的预处理（包括常规预处理）。

总体而言，目前尚无确凿的证据支持STEMI患者进行预处理。由于导致普拉格雷或替格瑞洛获批的试验（分别为PLATO和TRITON-TIMI 38试验）允许患者进行预处理，因此目前国际指南建议在PCI前或PCI期间（最迟）进行普拉格雷、替格瑞洛或氯吡格雷（如果不可用或禁忌）进行处理。

结语

现有证据不支持NSTE-ACS患者在进行冠脉评估前使用P2Y12受体抑制剂进行常规预处理，如果患者的侵入性治疗策略延迟且患者无高出血风险，则可考虑应用P2Y12受体抑制剂。

目前尚未明确对STEMI患者进行预处理有何益处，但患者应在PCI前或PCI期间服用P2Y12受体抑制剂。

医脉通编译自：Alessandro Spirito, Davide Cao, Roxana Mehran, et al. Inhibitor in Patients with Acute Coronary Syndromes. ACC. Feb 02, 2022.