2022-02-14 18:50:00来源：医脉通阅读：15次
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急性血源性骨髓炎（AHO）发生在细菌进入骨细胞和细胞外基质并增殖时，通常伴有宿主炎症反应。细菌可通过血行播散（原发菌血症）、直接接种（创伤性或手术操作）或邻近软组织或滑液感染的连续播散到达骨基质。2021年8月，儿童感染病协会(PIDS)联合美国感染病学会（IDSA）共同发布了儿童急性血源性骨髓炎的诊断和治疗指南，主要针对18岁以下儿童AHO患者的诊断和治疗提供循证指导建议。
诊断检查
对于疑似AHO的儿童患者，建议在使用抗菌药物治疗前进行血液培养（强推荐，证据确定性中等）。
对于疑似AHO的儿童患者，推荐初步评估时检测血清C反应蛋白(CRP)水平（有条件推荐，证据确定性极低）。
（注释：血清CRP诊断AHO的准确性较低，但在AHO确诊的情况下，可以通过初始评估血清CRP作为后续监测的基线值。）
对于疑似AHO的儿童患者，不推荐进行血清降钙素原（PCT）检测（有条件推荐，证据确定性低）。
对于疑似AHO的儿童患者，推荐进行潜在感染骨的X线平片检查（强推荐，证据确定性中等）
（注释: 尽管X线平片在初始表现时检测AHO的灵敏度较低，但其简单、快速、安全且可能会排除其他重要的诊断。）
对于疑似AHO的儿童患者，需要进一步的影像学检查来确认诊断时，推荐进行磁共振成像(MRI)而非闪烁扫描(骨扫描)、CT或超声(US)检查。（有条件推荐，证据确定性极低）
（注释：对于疑似单纯AHO的儿童患者，可能不需要影像学来确诊。但如果在24-48小时内对药物治疗没有应答，或存在需要手术清创的迹象和症状时，则可以进行MRI检查，以便好地确定感染的部位和程度或评估其他诊断，如恶性肿瘤。）
对于疑似AHO的儿童患者，推荐采取侵入性诊断方法收集骨抽吸物和/或活检标本和/或相关的化脓性液体进行常规微生物学评估(需氧细菌学培养和革兰氏染色)，而不是仅进行非侵入性诊断试验（有条件推荐，证据确定性中等）。
经验性抗生素治疗
对于疑似AHO的儿童患者，如果症状明显或感染迅速进展，推荐立即开始经验性抗菌治疗（强推荐，证据确定性中等）。
对于无临床症状且计划在开始使用抗生素前通过侵入性诊断检查进行抽吸或活检的儿童AHO患者，建议停止使用抗生素的时间不超过48-72小时（有条件推荐，证据确定性极低）。
对于疑似AHO的儿童患者，推荐使用对抗金黄色葡萄球菌有效的经验性抗菌疗法（强推荐，证据确定性中等）。
（注释：应根据当地微生物易感性数据和患者既往CA-MRSA感染和/或定植史，考虑对社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)具有活性的抗菌药物。在临床表现，体格检查，接触史或其他危险因素与金黄色葡萄球菌感染不一致或建议需要覆盖其他微生物时,可能需要对金黄色葡萄球菌以外的病原体进行额外的经验性抗菌覆盖。）
侵入性治疗
对于存在脓毒症或快速进行性感染的儿童AHO患者，建议在诊断后尽快对感染骨以及任何相关脓肿进行清创治疗，而不是单独进行药物治疗（强推荐，确定性证据）。
对于临床表现稳定但有明显脓肿(大于2cm)的儿童AHO患者，建议采用清创术而不是单纯的药物治疗（有条件推荐，证据确定性极低）。
对于需要手术治疗的儿童AHO患者，不推荐常规应用手术部位(即，灌注或植入)抗菌药物（强推荐，证据确定性极低）。
抗生素选择原则
在确诊儿童AHO患者，确定抗生素方案选择应基于针对已确定的病原体选择有效药物的原则，即最窄的抗菌谱、最低的不良反应和最有利的宿主耐受性（良好实践声明）。
对于未查明细菌原因的疑似AHO的儿童患者，选择抗生素疗法应该基于最可能的致病生物选择有效药抗菌药物的原则, 与患者的临床表现和实验室改善相比较，具有最低的不良反应和最有利的宿主耐受性（良好实践声明）。
治疗反应评估
对于接受抗菌药物治疗的疑似或确诊的儿童AHO患者，推荐进行系列临床评估和CRP顺序监测，以评估治疗反应（有条件推荐，证据确定性低）。
（注释：评估发热反应、疼痛和肌肉骨骼功能的一系列临床检查是监测治疗反应的重要临床参数。）
抗生素治疗方案转换
对于疑似或有记录的儿童AHO患者，对初始静脉抗生素治疗应答的，在有合适的口服抗生素(对确诊或推定的病原体有效)以及耐受良好的口服抗生素方案时，推荐改用口服抗生素方案而非门诊肠外抗生素治疗（OPAT）（强推荐，证据确定性低）。
对于疑似或有记录的儿童AHO患者，对于初始的肠道外抗生素治疗有反应，但口服抗菌素治疗不可行，推荐过渡到OPAT，而不是在急诊中心持续整个治疗疗程（有条件推荐，证据确定性极低）。
抗生素治疗时间
对于推测或证实由金黄色葡萄球菌引起的AHO儿童患者，如果病程不复杂且对初始治疗有反应，建议进行3- 4周的抗生素治疗（有条件推荐，证据确定性极低）。
治疗结束时的影像学检查
对于儿童单纯性AHO不影响生长的，治疗结束时进行MRI检查（强推荐，证据确定性低）以及常规治疗结束X线平片（有条件推荐，证据确定性低极低）均不推荐。
对于儿童复杂AHO或累及骨骺的，推荐在治疗结束后进行影像学检查（X线平片和/或MRI）（有条件推荐，证据确定性极低）。
治疗无效或治疗结束后复发的管理措施
初级治疗失败或AHO早期或晚期复发的儿童患者：
a.临床医生在决定是否需要扩大抗菌方案范围或重新开始使用抗菌药物之前，应评估抗菌方案的充分性(抗菌谱、剂量和对感染部位的渗透以及依从性)（良好实践声明）。
b. 临床医生应重新评估为治疗和/或诊断目的进行手术干预的必要性（良好实践声明）。
（注释：可能需要重新考虑诊断AHO的准确性，特别是在培养结果为阴性的病例中。）
随访
对于确定存在长期不良后果风险的儿童AHO患者，推荐由治疗AHO经验丰富的专家随访至少1年（有条件推荐，证据确定性低）。
参考来源：Woods CR, Bradley JS.et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America: 2021 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Hematogenous Osteomyelitis in Pediatrics. J Pediatric Infect Dis Soc. 2021 Sep 23;10(8):801-844. doi: 10.1093/jpids/piab027.