射血分数保留的心衰，治疗方法及证据概览

射血分数保留的心衰（HFpEF）占所有慢性心衰患者的一半左右，其发病率和患病率与人口老龄化和代谢紊乱（肥胖、糖尿病、高血压）患病率相关，并且在逐年迅速增长。虽然HFpEF的死亡率低于射血分数降低的心衰（HFrEF），但与HFrEF形成鲜明对比的是，目前针对HFpEF有效治疗方法很少，这可能与HFpEF的复杂性和异质性相关。目前，治疗建议侧重于使用利尿剂减少充血，生活方式干预，以及对冠状动脉疾病和房颤等常见合并症的管理。

SGLT2抑制剂

2021年发表的EMPEROR-Preserved随机双盲3期试验结果显示，恩格列净与安慰剂相比可以降低HFpEF患者心血管死亡或心衰住院事件发生率（HR 0.79；P<0.001）。2021年9月，基于该试验结果，FDA授予恩格列净HFpEF突破性疗法认定；11月，FDA授予恩格列净的补充新药申请（sNDA）优先审评资格。

目前，DELIVER试验正在进行中，旨在评估达格列净治疗HFmrEF和HFpEF的有效性。

利尿剂

利尿是改善HFpEF患者预后的治疗基础，用于容量超负荷患者。CHAMPION（CardioMEMS心脏传感器允许监测压力以改善NYHA III级心衰患者的预后）试验的事后分析间接支持利尿剂在HFpEF患者中的疗效。

在CHAMPION试验中，植入血流动力学监测仪（CardioMEMSTM心脏传感器）的心衰患者被随机分配到参考肺动脉压监测数据指导治疗组或常规护理组。研究发现，治疗组接受利尿剂滴定更为频繁，且心衰再入院的风险显著降低。

醛固酮受体拮抗剂

建议射血分数（EF）≥45%的心衰患者接受醛固酮受体拮抗剂（MRA）治疗，并联合使用袢利尿剂。

TOPCAT（醛固酮拮抗剂治疗射血分数保留的心衰患者）试验评价了螺内酯治疗HFpEF的疗效，与安慰剂相比，螺内酯未降低症状性HFpEF（射血分数≥45%）患者心血管死亡、心搏骤停未遂和心衰住院的复合主要结局；但螺内酯组的心衰再入院率降低，且事后分析显示，因利钠肽水平升高入组的患者中，螺内酯组主要结局较安慰剂组显著降低（具有明显的区域差异）。

TOPCAT试验中的患者大约一半来自美洲，另一半来自东欧。研究分析显示，东欧患者的事件发生率显著低于美洲患者。对美洲患者单独进行分析显示，螺内酯组主要复合结局发生风险显著低于安慰剂组（HR：0.82，95%CI 0.69-0.98）。

其他新型MRA，如非奈利酮在HFpEF患者中的疗效也很值得期待，相关的研究正在进行中。

血管紧张素-脑啡肽酶双重抑制剂

在PARAGON-HF试验中，评估了血管紧张素-脑啡肽酶双重抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦在HFpEF患者中的疗效和安全性。与缬沙坦单药治疗相比，血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂降低心血管死亡和心衰住院主要复合结局风险13%（比值比：0.87，95%CI 0.75-1.01）；在预先设定的两个亚组分析（EF≤57%和女性患者）中有更大的获益，近期因心衰住院的患者也有更多的获益。2020年底，FDA专家组以12:1的投票结果支持沙库巴曲缬沙坦用于HFpEF治疗。

血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和β受体拮抗剂常用于治疗HFpEF的合并症，如肾病和冠状动脉疾病，但支持它们单独治疗HFpEF的证据很少。

生活方式干预

运动训练已被证明可以改善HFpEF患者的运动功能以及生活质量。中等强度的连续和间歇训练几乎没有区别，但无论训练强度如何，都很难长期维持有益的效果。考虑到对血流动力学、心率和血压有利，有意减肥可能改善HFpEF的发病率和死亡率，目前评估药物减肥作为HFpEF治疗的临床试验正在进行中，结果也值得期待。

器械治疗

使用经皮植入房间隔造口装置降低左心房压力已被证明可改善HFpEF患者的运动血流动力学、症状和运动能力，这些装置正在进行临床试验评估。

表型特异性方法

基于患者主要病理生理学异常进行更好的表型分析，有助于实现更加个体化的治疗。虽然这种方法具有良好的前景，但目前还没有普遍接受的方法可以将不同HFpEF表型进行分类以用于诊断和治疗，并且组间存在明显的重叠。

文献索引：

1. Omote K, Verbrugge FH, Borlaug BA. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: Mechanisms and Treatment Strategies. Annu Rev Med. 2022 Jan 27; 73: 321-337.

2. Stefan D. Anker, Javed Butler, Gerasimos Filippatos, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. August 27, 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2107038.