治疗骨关节炎，哪些药物安全可用？ | 系统综述

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骨关节炎（OA）是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病。尽管学界对于退行性病变的机制已经有了更好的了解，但是目前仍没有能够阻止退行性级联反应的药物。其现有可用的治疗措施都是针对症状的治疗。

OA的综合治疗应始终包括针对共同目标的各种治疗方式的组合，即首先缓解疼痛，然后改善肢体功能。本篇综述于近日发布于期刊Int J Mol Sci.（影响因子5.923），旨在介绍缓解OA疼痛和改善功能方面的治疗药物及其疗效，以及富血小板血浆等关节内治疗的新兴方法。

骨关节炎的一线治疗药物

症状性OA的治疗主要集中于改善或控制症状、减轻疼痛和潜在炎症，从而减少患者对关节置换手术的需求。同时，非药物治疗已被推荐用于OA及相关共病的治疗。非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素等多种药物均可用于治疗OA。虽然OA治疗的最终目标是阻止疾病进展，修复软骨损伤并缓解疼痛。然而，目前尚缺少疗效显著的治疗方法。

在开始治疗之前，应评估患者的身体状况，例如高血压、心血管疾病、心力衰竭、胃肠道出血风险、慢性肾病或其他共病，以及创伤、疾病严重程度和可能影响某些药物副作用风险的手术史。

➤非甾体抗炎药

NSAIDs具有抗炎和镇痛作用，因此用于控制局部炎症表现。《中国骨关节炎诊疗指南》建议，局部外用NSAIDs作为膝关节OA疼痛的一线治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者；建议疼痛症状持续存在或中重度疼痛的OA患者选择口服NSAIDs，包括非选择性NSAIDs和选择性环氧合酶2（COX⁃2）抑制剂，但需警惕胃肠道和心血管不良事件。不过，NSAIDs并不能预防骨侵蚀和阻止OA进展。

NSAIDs的主要不良反应包括心血管疾病、肾毒性和胃肠道不良反应。为了降低这些风险，建议对乙酰氨基酚治疗OA的剂量为4g/d。如果对乙酰氨基酚无法控制症状或炎症仍然存在，EULAR和OARSI建议在考虑胃黏膜保护剂的情况下，以最低剂量使用其他NSAIDs。对于服用抗凝剂并需要服用NSAIDs的患者，为了不增加出血风险，应使用COX-2抑制剂（例如塞来昔布）。

此外，对192项临床试验（包括102000多名患者）的分析表明，依托考昔和双氯芬酸是OA最有效的治疗药物，并且依托考昔更加安全。

➤骨关节炎治疗药物

骨关节炎治疗药物（DMOAD）是一类旨在影响与OA发病机制、结构病理学和后续临床症状相关的分解代谢过程的药物。目前，药品监管机构，例如美国食品和药物管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA），尚未批准任何药物作为有效的DMOAD。

双醋瑞因有望作为DMOAD。据报道，双醋瑞因对三种类型的疼痛均有显著的缓解作用，即具有抗外伤疼痛、抗神经性疼痛和抗炎性疼痛作用。并且，在关节炎动物模型中，双醋瑞因也显示出可以影响骨基质的生物合成和软骨下骨重塑。其他潜在的DMOAD有Sprifermin、Lorecivint和Lorecivint等，这些药物的临床应用均在验证中。

➤缓解骨关节炎症状的慢作用药物

最常见的缓解骨关节炎症状的慢作用药物（SYSADOAs）是氨基葡萄糖和软骨素。随机对照试验的结果显示，摄入一定剂量的软骨素对缓解疼痛和改善功能有积极影响作用。另一项多中心随机临床试验表明，在六个月的随访中，软骨素和葡萄糖胺联合治疗相比于安慰剂缺乏显著疗效。因此，这两种药物的疗效问题仍存在争议。

➤糖皮质激素治疗和滑液补充

存在NSAIDs禁忌症或对NSAIDs无应答的患者可接受关节内注射糖皮质激素（GS）治疗。尽管GS对关节软骨的长期作用存在争议，但已证明短期内它能有效缓解疼痛和改善功能，且副作用的风险相对较低。

使用GS治疗的顾虑主要来源于以下三个方面。其一，GS长期使用对关节组织可能有害。临床前研究表明，GS可能会损害软骨细胞的活性；其二，注射部位可能出现皮肤萎缩等不良反应；其三，GS治疗存在免疫抑制的风险。有研究发现，经关节内注射GS治疗后，膝关节置换术后围手术期感染的风险增加。因此，一些学者建议手术前至少3个月内不要注射GS。

透明质酸（HA）是软骨和滑液的天然成分，还具有抗炎、镇痛和潜在的软骨保护作用。关节内注射HA治疗OA被称为“滑液补充”。HA治疗禁止用于对透明质酸产品过敏的人群、孕妇/哺乳期妇女、儿童以及治疗膝关节内感染的患者。

作为OA二线治疗的富血小板血浆疗法

文献回顾表明，各种基于富血小板血浆（PRP）的治疗已经有至少70年的历史。最近的一项随机对照试验的荟萃分析评估了PRP或关节内注射透明质酸对膝关节OA患者的疗效，结果表明，PRP是一种有效的治疗方法，可以减轻疼痛，改善功能。目前，PRP疗法用于治疗退行性疾病，促进肌腱、韧带、肌肉和软骨的愈合。

总结

骨关节炎相关治疗药物正逐渐增多。最常见的非甾体抗炎药是其一线治疗。在骨关节炎的治疗中，局部治疗比系统性药物治疗更具优势，因为它可以显著缓解OA的症状，同时又可以避免与系统治疗相关的副作用，例如胃肠道出血和心血管疾病等。目前，越来越多已发表的研究表明，关节内注射治疗可能与非甾体抗炎药一样有效，甚至更有效，并且相关系统性不良事件更少。

目前，骨关节炎治疗的主要挑战在于,大多数的治疗方法能有效缓解疼痛并改善功能，但这些治疗不能阻止退化的进程。因此，还需要进一步了解OA的机制，揭示其病理生理过程。

参考文献：Nowaczyk A, Szwedowski D, Dallo I,et al. Overview of First-Line and Second-Line Pharmacotherapies for Osteoarthritis with Special Focus on Intra-Articular Treatment[J]. Int J Mol Sci. 2022 Jan 29;23(3):1566. doi: 10.3390/ijms23031566.