2022-02-24 16:05:28来源：医脉通阅读：15次
BRASH是用首字母缩写词来描述房室结阻断药物和肾功能损伤协同作用导致的严重心动过缓和高钾血症的一种综合征。其以相关症状命名：Bradycardia-心动过缓、Renal failure-肾功能衰竭、Atrioventricular blockade-房室传导阻滞、Shock-休克、Hyperkalemia-高钾血症。
下面先来看看这则病例。
病例回顾
76岁男性，因“精神委靡、意识丧失”被紧急送入急诊室就诊。此前一段时间患者的心率极低，自诉无头晕、胸痛或心悸。
入院体检示，心率为26 次/分，血压为80/40 mmHg，平均动脉压为53 mmHg，体温为35.6℃，呼吸频率为18次/分。在未吸氧的情况下，外周血氧饱和度为95%。显著的实验室检查结果包括：
➤白细胞计数为5.450 /μl；
➤肌酐水平为3.7 mg/dl；
➤血钾水平为7.3 mg/dl；
➤促甲状腺激素为4.92 μUI/ml；
➤C反应蛋白为48.9 mg/dl。
其他结果正常。
患者既往银屑病、原发性高血压、4期慢性肾病（肌酐清除率为29 ml/min/1.73 m2）。每日服用氨氯地平5 mg/次，每日两次，阿替洛尔25 mg/次，每日两次。
胸部X光片和经胸超声心动图检查结果正常，无收缩或舒张功能障碍证据，亦无明显的心脏瓣膜改变（左心室46 mm、室间隔9 mm、后壁9 mm，射血分数为64%）。
入院时的心电图显示，窦性心动过缓伴交界性逸搏节律。
基于上述发现，考虑BRASH综合征，即心动过缓、肾功能衰竭、房室传导阻滞、休克和高钾血症。
该如何进行治疗？
立即起始0.9%的氯化钠20 ml/kg静注，并停止之前的药物治疗。静注4剂阿托品0.5 mg、胰高血糖素5 mg、10%葡萄糖酸钙20 ml、氢化可的松100 mg、碳酸氢钠70 ml，以及20%的葡萄糖溶液250 ml和10个单位普通胰岛素。
然而，患者的血压仍然非常低（<65 mmHg），故开始静注肾上腺素进行治疗，最高剂量为10 μg/kg/min。当血钾水平开始改善时，心动过缓仍持续，因此为患者植入了经静脉临时起搏器，并入重症监护病房（ICU）接受进一步治疗。
进入ICU第1天，患者的血钾水平恢复正常，肌酐水平逐渐恢复至基线值；4天后停止肾上腺素治疗；第5天，移除临时起搏器。此时患者为窦性心律、心率为60-70次/分。
入院8天后，患者出院（正常窦性心律、血肌酐水平为2.36 mg/dl、血钾水平为4.9 mg/dl）。医生不建议其继续应用β受体阻滞剂，并建议其定期进行门诊随访。
病例讨论
1.BRASH综合征机制
目前，BRASH综合征的病理生理机制尚未明确，但其或为房室结阻滞和高钾血症协同作用的结果，可导致严重的心动过缓。心率减慢又会导致心输出量地减少，从而导致肾脏灌注减少、急性肾损伤及高钾血症恶化。在本例患者中，血钾升高以及随后的事件均可能与阿替洛尔（40%经尿液排泄）应用相关。
最初，BRASH综合征的“恶性循环”通常是由低血容量或房室结阻滞药物所引起。若诊断不及时，病情可能会恶化，导致休克和多器官衰竭，需要进行经静脉起搏和血液透析治疗。
单纯的高钾血症也可能导致心动过缓，但患者的血钾水平需＞7 mg/dl。BRASH综合征相关的综述指出，血钾水平为5.5- 6.5 mg/dl时，心电图可出现T波高尖；中度高钾血症则与P波低平和PR间期延长相关；血钾水平＞7mg/dl时可出现QRS波增宽和心动过缓，这种心电图表现通常见于高钾血症引起的心动过缓，在BRASH综合征中通常不存在。
2.BRASH综合征表现及治疗
BRASH综合征的临床表现多样，可从无症状心动过缓到心脏骤停。在本例患者中，临床医生怀疑BRASH综合征是基于患者存在5种症状的首字母，以及患者无其他致病因素（如败血症或急性心脏病）来判定的。
BRASH综合征的治疗目标包括纠正高钾血症，为心动过缓和低血压提供血流动力学支持，以及处理诱发事件，如低血容量或房室结阻断药物。
另一篇病例报告表明，BRASH综合征的初始治疗需要静注胰岛素、葡萄糖和钙，以稳定细胞膜，这是严重高钾血症的标准治疗方法。由于用于心动过缓治疗的高级心血管生命支持（ACLS）方法不包括静脉钙剂，因此其可能不适用于BRASH综合征，并可能导致保守治疗患者不必要的经静脉起搏。
本例患者合并慢性肾功能衰竭，且一直在服用β受体阻滞剂，这与BRASH综合征风险增加相关。血钾水平升高与缓慢性心律失常发生相关。然而，与既往报道的BRASH综合征病例相比，本例患者的心电图有明显的心动过缓，无典型的高血钾症状（如T波高尖、正弦波）。
在治疗过程中，临床医生给予患者血流动力学支持，纠正高钾血症，停用β受体阻滞剂。然而，在血钾水平开始恢复并应用肾上腺素后，患者仍存在心动过缓，故考虑经静脉临时起搏器治疗。
结语
目前对BRASH综合征的认识不足，且其可能具有致命的临床表现，因此早期识别和治疗至关重要（可防止多器官衰竭和死亡）。
严格按照处方应用药物时，BRASH综合征患者很少会出现房室结阻滞药物血药浓度过高的情况。
医脉通编译自：Kate Kneisel. Elderly Man Presents With Bradycardia and Chronic Kidney Dysfunction — Consider BRASH syndrome. MedPage Today. January 31, 2022.