年轻人如何预防心梗和卒中？丨JACC最新综述

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括心梗、缺血性卒中等）有高致残率、高死亡率的特征，占全球心血管疾病死亡的2/3。随着年轻成人（20-39岁）中高血压、糖尿病患病率的增长，ASCVD负担也呈现逐渐增长的趋势。积极控制年轻成人的ASCVD危险因素，是逆转这一趋势的关键。

近期，发表于《美国心脏病学会杂志》（JACC）的一篇综述对识别和控制年轻成人ASCVD危险因素的策略进行了总结。

要点概览：

➤年轻成人ASCVD危险因素主要包括吸烟、高血压、早发ASCVD家族史、重度原发性高胆固醇血症（如家族性高胆固醇血症）、伴有糖尿病风险增强因素的糖尿病或存在多种其他风险增强因素（包括先兆子痫、40岁前绝经）（如图１）。

➤通过控制可逆性危险因素，可降低年轻成人的早发ASCVD发病率。

➤测量甘油三酯、非HDL－C、Lp(a)和apoB水平，有助于评估长期ASCVD风险。

➤10年ASCVD风险评分适用于年龄40-75岁的群体，对于年轻成人，30年ASCVD风险评估模型的适用性可能更高。

➤新的评估策略，如冠状动脉钙化（CAC）评分和多基因风险评分，对年轻成人有潜在的临床价值。

图１　对年轻成人的ASCVD风险筛查和管理

注：CHD，冠状动脉硬化性心血管疾病；HC，高胆固醇血症；FH，家族性高胆固醇血症；DM，糖尿病；CAC，冠状动脉钙化。

吸烟

吸烟和其他ASCVD风险因素有协同作用，可使冠心病和卒中风险增加1倍、心脏性猝死风险增加2倍、外周动脉疾病风险增加5倍、个体预期寿命缩短10年左右。25-44岁、45-64岁人群的吸烟率最高，分别为16.7%和17.0%。

40岁前戒烟可使吸烟相关性死亡风险减少90%，且戒烟越早的个体预期寿命越长。因此，在年轻成人行健康体检时，临床医生应评估吸烟情况并给予有效的干预。有证据表明，联合临床医生干预、行为干预和FDA批准的药物治疗（包括5种尼古丁替代物、伐尼克兰、安非他酮），有助于提高戒烟成功率。

高血压

通过生活方式调整（包括控制饮食、规律运动和减重）和安全有效的药物治疗，患者的血压通常能得到有效控制。然而，由于年轻成人中购买保险和定期体检的群体所占比例较低，导致其血压控制率较低。在18-44岁的人群中，高血压控制率仅为36.7%。

未控制的血压会随年龄增长而上升，即使血压水平相对较低，也会导致早发器官损害。对于这部分高血压患者，应加强指南指导的评估方法和治疗方案的应用。对于高血压1级（≥130/80 mmHg）的年轻成人患者，当单纯生活方式调整无法控制血压时，建议启动药物治疗。此外，有早发ASCVD家族史、妊娠期高血压病史或早产史的患者，也需考虑药物治疗。

高胆固醇血症

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平持续升高，可导致ASCVD风险增加。有研究显示，在6-19岁的青少年中，仅1/2的人血脂水平在理想范围内（总胆固醇＜170mg/dL，LDL-C＜110mg/dL）。通过在生命早期测量胆固醇水平（从20岁开始至少每5年测量1次），可识别ASCVD风险增加的个体。

对伴有早发ASCVD家族史且LDL-C≥160mg/dL的年轻成人，应进一步评估风险并给予他汀类药物治疗。家族性高胆固醇血症患者应尽快启动他汀类药物治疗，治疗目标是使LDL-C水平降低50%。此外，家族性高胆固醇血症患者的一级亲属患病率为50%，应对这部分人群进行级联筛查，必要时予以他汀类药物治疗。

其他血脂指标

Framingham后代队列研究显示，对于35-55岁的人群，非HDL-C水平超过125mg/dL后每增加10mg/dL，未来ASCVD风险增加33%。

与单纯检测LDL-C水平相比，非空腹血脂水平（包括非HDL-C、载脂蛋白B）或可更准确地评估风险，尤其是对于高甘油三酯血症持续存在的患者。在这些患者中，即使LDL-C水平正常，载脂蛋白B水平升高仍提示风险增加。

糖尿病

有充分证据表明，使用他汀类药物进行ASCVD的一级预防，可使40-75岁的糖尿病患者获益。然而，对于年龄＜40岁的糖尿病患者，仍然缺乏相关的临床研究证据。2型糖尿病在青少年、年轻成人中的患病率逐渐增高，亟需进一步的临床试验来指导这部分患者的ASCVD预防。

有研究显示，在30-39岁的2型糖尿病患者中，约50%存在冠状动脉斑块。2018年AHA糖尿病患者胆固醇管理指南表明，对于1型糖尿病病史≥20年或2型糖尿病病史≥10年，伴有1个主要危险因素或合并微血管疾病，或存在其他危险增强因素的年轻成人患者，应考虑使用他汀类药物治疗，并控制其他危险因素。

美国国家脂质协会（NLA）建议，对于年轻成人糖尿病患者，可使用冠状动脉钙化评分进行ASCVD风险分层、辅助他汀类药物治疗决策。若冠状动脉钙化评分>100，应考虑高强度他汀治疗。

代谢综合征

代谢综合征是多重ASCVD风险因素的总和，包括血脂异常、糖代谢紊乱、血压升高、血栓前状态和促炎症状态，主要与营养过剩和体力活动不足有关，在年轻成人中的诊断率不足。

代谢综合征与脂肪肝、2型糖尿病和ASCVD的进展有关，可使糖尿病风险增加5倍、ASCVD风险增加1倍。调整生活方式，包括减肥、有利于心脏健康的饮食和定期有氧运动，是代谢综合征的一线治疗策略。

参考文献：Stone NJ, Smith SC, Orringer CE, et al. Managing Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Young Adults: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2022; 79: 819-836.