TAVI术后如何抗栓？中国专家共识发布

经导管主动脉瓣植入术（TAVI），又称经导管主动脉瓣置换术（TAVR），现已成为治疗有症状重度主动脉瓣狭窄（AS）的有效措施，且适用人群也从老年高风险患者逐步扩展到中、低风险及较年轻患者。TAVI术后缺血性及出血性并发症并不少见，如何制定术后抗血栓方案是医生面临的关键临床问题。近日，我国发布的《经导管主动脉瓣植入术后抗血栓治疗中国专家共识》对抗栓方案制定、药物选择以及抗栓时程等内容进行了详细阐述。

TAVI术后血栓形成

TAVI术后血栓形成主要包括了临床明确的缺血性事件如缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、全身性栓塞、下肢深静脉血栓、心肌梗死等，以及亚临床血栓形成如低密度瓣叶增厚（HALT）、瓣叶活动减低（RLM）等。

1.脑血管事件（CVE）

CVE是TAVI术中及术后的重要并发症，包括卒中及其他明显的中枢神经系统损伤、隐性中枢神经系统损伤和无中枢神经系统损伤的神经功能障碍（TIA和谵妄）。根据发生时间可分为围手术期（急性、亚急性期）、早期和晚期。

急性期CVE主要是由TAVI术中产生的碎屑脱落等手术相关因素引发。

亚急性期、早期及晚期CVE则是与瓣膜相关的湍流、血管壁破裂、金属框架暴露等手术相关因素和患者自身基础疾病相关的血栓形成危险因素有关。

2.心肌损伤

TAVI术后患者常出现心肌损伤，主要与手术操作有关。

围手术期心肌梗死主要是由冠状动脉开口被部分或完全阻塞或冠状动脉栓塞引起。

自发性心肌梗死主要与患者自身危险因素相关。

3.人工生物瓣膜血栓形成

人工生物瓣膜血栓形成包含了从最小程度的HALT到临床上明显的栓塞性血栓形成的所有瓣叶异常。

人工生物瓣膜血栓形成的机制主要涉及瓣叶表面因素、血流动力学因素及凝血因子异常几个方面。

亚临床瓣膜血栓形成较临床瓣膜血栓形成常见，但其与卒中之间的关联尚无定论，HALT和RLM能否作为有临床意义的不良事件的早期标志仍有待商榷。

TAVI术后抗血栓治疗

由于血栓和出血并发症均会影响患者的远期预后，因此应谨慎权衡TAVI术后抗血小板和抗凝治疗的风险与获益。

1.TAVI术后缺血与出血风险评估

目前尚无针对TAVI术后缺血、出血风险的评分系统，仍根据患者相关的危险因素进行缺血、出血风险评估。

2.TAVI术后抗凝与抗血小板治疗的选择

对于无OAC适应证的TAVI术后患者，建议口服抗血小板药物（Ⅰ，A）。

对于有AF等其他OAC适应证的TAVI术后患者，建议终生口服抗凝药物（Ⅰ，B）。

对于有OAC适应证且合并急性冠状动脉综合征（ACS）或近期行PCI需要抗血小板治疗的患者，应充分评估其血栓及出血风险。其中，低出血风险的患者，推荐予OAC联合抗血小板治疗（优先推荐氯吡格雷75 mg，每日1次）6［慢性冠状动脉综合征（CCS）患者］或12个月（ACS患者）。出血风险较高的患者，建议缩短抗血小板治疗时间至1~3（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）（Ⅱa，C）。

3.TAVI术后抗血小板治疗

对于无OAC适应证的TAVI术后患者，建议使用SAPT（阿司匹林）而不是DAPT（Ⅰ，A）。

对于高栓塞风险的患者，可以考虑在TAVI术后接受DAPT 3~6个月后更换为长期SAPT（Ⅱa，C）。

对于无OAC适应证但合并ACS或近期行PCI需要抗血小板治疗的患者，应充分评估其血栓及出血风险。其中，低出血风险的患者，推荐DAPT（CCS患者6个月，ACS患者12个月）后改为阿司匹林单药治疗。出血风险较高的患者，建议缩短DAPT时间至1~3个月（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）（Ⅱa，C）。

4.TAVI术后抗血栓时程

无需抗凝治疗的高栓塞风险TAVI术后患者，推荐使用3~6个月DAPT的早期抗血栓治疗策略（Ⅱa，C）。

对于合并ACS或近期行PCI的TAVI术后患者，如无抗凝适应证，其中低出血风险的患者，推荐DAPT 6（CCS患者）或12个月（ACS患者）后改为单用阿司匹林长期治疗；出血风险较高的患者，建议缩短DAPT的治疗时间至1~3个月（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）。

如有抗凝适应证，其中低出血风险的患者，推荐OAC联合氯吡格雷治疗6（CCS患者）或12个月（ACS患者）后改为单用OAC长期治疗；出血风险较高的患者，建议缩短OAC联合氯吡格雷的治疗时间至1~3个月（CCS患者）或3~6个月（ACS患者）（Ⅱa，C）。

5.瓣膜血栓形成后如何调整抗凝方案

当有明确的临床瓣膜血栓形成的证据时，应考虑VKA治疗（Ⅱa，C）。

目前暂不推荐在亚临床瓣膜血栓形成的情况下常规应用抗凝治疗（Ⅲ，C）。

6.TAVI术后出血并发症的处理

根据2017年冠状动脉疾病DAPT的相关推荐及2020年ESC心房颤动指南，且结合TAVI的特点，我们给出了患者出血管理的实用建议。

7.TAVI术后抗血栓治疗策略推荐

根据目前已发表的TAVI术后抗血栓治疗临床试验的研究结果，结合国内外相关指南或共识、专家建议、目前的治疗策略，经中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组讨论后，拟定出目前TAVI术后抗血栓治疗策略（表2）及相应的流程图（图1）。

文献索引：经导管主动脉瓣植入术后抗血栓治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2022, 50(2) : 117-131.