TP53异常对接受CD19 CAR-T细胞疗法的弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的影响

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尽管大部分弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的初诊患者能够通过一线化学免疫疗法达到治愈，但约有30%患者会发展为复发/难治性（R/R）疾病。R/R DLBCL患者预后结局通常较差，但自体靶向CD19嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞疗法已在该人群中前所未有地达到了超过70%的有效率。然而，超过60%接受CD19 CAR-T疗法的患者最终仍会出现疾病进展。导致CAR-T疗法失败的肿瘤外在因素包括T细胞耗竭和持续存在、循环单核细胞样髓源抑制细胞和免疫抑制性肿瘤微环境（TME）。相比之下，治疗失败的肿瘤内在因素未得到很好的研究。有研究表明，30%接受Axicabtagene ciloleucel（一种自体抗CD19 CAR-T细胞疗法）治疗的DLBCL患者会发生CD19抗原逃逸进而导致耐药。最近的研究表明，肿瘤细胞可能通过内在耐药机制对CAR-T疗法、细胞凋亡和细胞因子诱导的杀伤不敏感。DLBCL患者治疗前基因组景观是如何促成内在抗性的产生尚不清楚。初诊时与预后相关的重要肿瘤相关特征在接受CD19 CAR-T疗法的R/R DLBCL患者中并不能提供有效信息，这些特征如生发中心来源、非生发中心来源、双重/三重染色体易位。因此，DLBCL患者需要能够预测药物反应、指导治疗选择和明确耐药机制的肿瘤标志物。

TP53异常是包括DLBCL在内的恶性肿瘤预后不良的生物学标志。TP53在接受CD19 CAR-T治疗的患者中的作用尚不清楚，TP53异常包括突变和拷贝数改变（CNV）。TP53能够合成抑癌蛋白p53蛋白，其能够调节细胞凋亡，也可能在免疫逃逸和免疫抑制TME的诱导中发挥作用，进而影响CAR-T细胞毒性作用。基于此，有研究者假设TP53异常可导致DLBCL患者CAR-T疗法的失败，探索了TP53异常与DLBCL患者总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）以及治疗反应的关系，多组学分析阐释了TP53对CAR-T细胞疗法在分子生物学层面的影响。

研究方法

该回顾性分析纳入了于2016年4月28日至2021年4月21日在纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）接受自体CD19 CAR-T细胞疗法（包括axicabtageneciloleucel[axi-cel]、tisagenle-cleucel[tisa-cel]和lisocabtagenemaraleucel[liso-cel]）治疗的原发或转化型DLBCL成人患者。所有患者在淋巴细胞清除性化疗后都接受了CAR-T细胞疗法。研究者共对82例患者的肿瘤样本进行了Heme-PACT靶向测序，对其中73例患者对应的正常样本也进行了Heme-PACT靶向测序，最终分析了这些患者的体细胞突变、基因融合和拷贝数变异。研究者还从癌症基因组图谱（TCGA）数据库的GDC数据门户获取了初诊DLBCL患者（n=562）的RNA测序、基因突变、拷贝数变异信息，分析了TP53基因和相关信号通路的关系。

研究结果

患者基线特征

研究纳入了153例接受CD19 CAR-T疗法的R/R DLBCL成人患者，其中77例（50%）接受了axi-cel治疗，49例（32%）接受了tisa-cel治疗，27例（18%）接受了liso-cel治疗。患者输注药物时的中位年龄为66岁（57-72）。28例患者（18%）淋巴瘤组织学特征为高级别，22例发现伴有双重或三重基因易位。转化型淋巴瘤、非生发中心B细胞来源淋巴瘤和双免疫表型表达是常见的肿瘤学特征。具体基线特征如表1。

表1

疗效与生存分析

CAR-T细胞输注后的中位随访时间为21.1个月（范围：10.7-30.7个月）。在第28天（±7天）进行疾病状况评估时，62例（46%）达到完全缓解（CR），47例（35%）达到部分缓解（PR）。输注后第90天，最佳的总缓解率为79%（CR率达54%，PR率达25%，图1B）。第28天（±7天）疾病稳定或疾病进展（SD或PD）的患者在第90天时疾病反应无改善。然而，在第28天达到PR的47例患者中，12例（26%）在第90天达到CR。接受治疗后1年时，达到CR的患者缓解消失的累积发生率为40%（95%CI，28-51），而达到PR患者为68%（50-81）（Gray's P值＜0.001）。中位OS为21.1个月（95%CI，14.8-未达到），中位PFS为6个月（95%CI，3.4-9.7）。1年OS率和PFS率分别为65%（95%CI，57-73）和38%（95%CI，30-47）。患者CR、PR、SD、PD情况以及OS率、PFS率等如下图。

图1

TP53异常与预后关系分析

接受了靶向测序的82例患者队列与未测序的患者队列相比，CR率和OS率无统计学差异。在82例患者中，TP53异常（突变和/或拷贝数改变）较为常见（37%）；在单变量和多变量回归模型分析中，TP53异常与较差的CR率和OS率相关；TP53异常DLBCL患者的1年OS率为44%（95%CI，29-67），而野生型为76%（95%CI，65-89），P=0.012。总的来说，从靶向测序的数据分析表明，在DLBCL患者中，TP53异常是CD19 CAR-T疗法的预后标志物。

TP53异常导致CAR-T疗法不敏感的机制分析

基于目前对CAR-T细胞杀伤肿瘤细胞机制的理解，研究者假设了TP53异常可能通过以下途径使DLBCL患者对CAR-T疗法敏感性减低：①削弱干扰素信号通路；②外在凋亡通路的失调；③免疫抑制性TME产生；④肿瘤细胞表面CD19抗原下调。研究者从TCGA数据库获取了562例初诊的DLBCL患者的肿瘤RNA测序数据，以验证四个假设。与TP53野生型患者相比，具有TP53异常（突变和/或纯合缺失，n=148/562[26%]）的患者的IFN-α、IFN-γ和细胞凋亡的信号通路显著下调。研究者还从RNA测序数据推断TME组成成分证实了TP53野生型DLBCL患者中CD8+T细胞和记忆CD8+T细胞亚群的上调。因此，TP53异常可能会诱导免疫抑制性TME的产生，从而削弱CAR-T细胞浸润肿瘤部位的能力。总之，包括干扰素和死亡受体信号通路在内，TP53异常与CAR-T细胞细胞毒性相关的信号通路的失调有关。TP53异常的干扰素通路富集结果和TME组成成分分析结果如图2。

图2

研究结论

该研究表明，TP53异常在R/R DLBCL患者中很常见，与TP53野生型患者相比，TP53异常患者OS率和CR率较差，证明了在接受了CD19 CAR-T疗法的患者中，TP53异常是有价值的预后标志物。加之既往的研究结果，DLBCL基因表达谱分析阐释了TP53异常损害CAR-T细胞发挥其效应活性的相关分子生物学机制。未来评估CAR-T疗法成功的可能性以及针对高危患者进行临床试验设计时，应考虑TP53异常对CAR-T细胞疗法影响以及需要对相关信号通路进行进一步研究。

参考文献：Roni Shouval, Ana Alarcon Tomas, Joshua A Fein, et al. Impact of TP53 Genomic Alterations in Large B-Cell Lymphoma Treated With CD19-Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy. J Clin Oncol. 2021 Dec 3;JCO2102143. Online ahead of print.