图文解析：稳定型心绞痛的最佳药物治疗方案是什么？

心绞痛通常表现为胸痛、胸闷或胸部压迫感，可能由心脏器质性疾病或其他原因（如甲亢、情绪激动）引起。当冠状动脉供氧和心肌需氧不平衡，进而引起心肌急剧的、暂时性的缺血缺氧时，即发生心绞痛。心绞痛可分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，稳定型心绞痛一般只在劳累时出现症状，而不稳定型心绞痛则在休息时出现症状。

目前，尚缺乏评估心绞痛的最佳药物治疗（optimal medical therapy，OMT）和疗程的前瞻性随机对照试验，大多数研究中的OMT疗程都是由临床医生决定的。近期，发表于《柳叶刀》（Lancet）的一篇文章对稳定型心绞痛患者在接受侵入性治疗前的OMT和疗程进行了讨论，为临床决策提供了指导。

什么是最佳药物治疗？

最佳药物治疗包括生活方式干预和可改善临床结局的药物，其主要治疗目标是减少心血管事件、改善患者症状和提高生活质量。稳定型心绞痛的OMT管理流程如图1所示。

图1 稳定型心绞痛的OMT管理流程

注：CTA，冠状动脉CT造影；INOCA，非阻塞性冠状动脉缺血疾病；ACS，急性冠脉综合征；PCI，经皮冠状动脉介入术；CABG，冠状动脉旁路移植术；CAD，冠状动脉疾病；PAD，外周动脉疾病。

目前，抗心绞痛的一线药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和硝酸酯类，二线药物包括雷诺嗪、伊伐布雷定、曲美他嗪或尼可地尔。根据《2017专家共识：心绞痛个体化治疗“钻石”方案》，不同类别抗心绞痛药物的可能组合如图2所示。

图2 不同类别抗心绞痛药物的可能组合

注：β-B，β受体阻滞剂；CCB，钙通道阻滞剂；绿线，有用的组合；红线，不推荐的组合；蓝线，可能的组合；蓝色虚线，作用相似的药物。

根据多位专家的建议，有缺血性心前区不适的患者应行CT冠状动脉造影，以排除左主干或三支血管病变；必要时可行超声心动图检查，以筛查有无严重左心室病变。对于存在上述情况的患者，单一OMT治疗可能并不合适，血运重建术的疗效可能更佳。

而对于无左主干或三支血管病变、严重左心室病变的心绞痛患者，应给予2种以上的一线药物治疗。为达到最佳治疗效果，应每隔1-2个月增加1次剂量。此外，根据相关的指南和共识声明，临床医生应根据患者的合并症、心室功能、心率和血压等情况来选择抗心绞痛药物，还应定期随访以评估疗效（每月1次为宜）。

波士顿大学医学院的William E. Boden博士指出，临床医生应尽可能根据缺血机制来制定OMT方案。若患者的心绞痛主要是由劳累引起的，其血压正常或升高，则应使用一线药物；若患者的血压低于100-110mmHg或心率低于60次/分，则二线药物可能是更好的选择。在增加药物种类前，临床医生应先优化目前使用的药物的剂量，避免增加患者的服药负担。

有证据表明，在稳定型心绞痛患者中，OMT的使用率并不高。2020年的一项研究显示，只有1/3的稳定型心绞痛患者接受了指南推荐的药物治疗。纽约大学朗格尼健康中心的Sripal Bangalore博士表示，患者对药物治疗的依从性不足可能会影响OMT的疗效。在有条件的中心，可通过增加随访频率来优化治疗方案和提高患者的依从性。

最佳药物治疗 vs 血运重建术

COURAGE和ISCHEMIA研究表明，对于稳定型缺血性心脏病患者，在OMT的基础上行冠脉血运重建术，并不能进一步降低心肌梗死和死亡风险。而ISCHEMIA研究显示，与冠脉血运重建术相比，OMT缓解心绞痛症状的效果更好，特别是对于基线时心绞痛发作频繁的患者；此外，接受保守治疗的患者无明显心脏性猝死风险，表明在行血运重建术之前，临床医生有足够的时间来优化药物治疗。

哥伦比亚大学欧文医学中心的Ajay Kirtane博士认为，个体化治疗十分重要，临床医生无需首先给予OMT，而应该在充分告知OMT和血运重建的风险和获益后，与患者及家属共同做出决策。对于想通过PCI改善冠脉阻塞性病变的患者，临床医生应充分告知，在接受OMT的基础上行PCI可降低心绞痛复发风险，但并不能降低心血管事件风险。

最佳药物治疗应持续多久？

Boden博士介绍，稳定型心绞痛患者应在何时将治疗方案从药物治疗转变为血运重建术，目前尚不清楚。虽然并没有适合所有患者的方案，但许多专家认为，在判定OMT效果不佳前，所有患者（除外症状严重的患者）的初始疗程都应持续3-6个月。

Sripal Bangalore博士表示，OMT持续3-6个月是非常合理的，但仍然应该以患者为中心，根据其病情和治疗意愿制定个体化的临床决策。对于年轻的心绞痛患者，抗心绞痛药物（尤其是β受体阻滞剂）引起的不良反应可能会明显降低其生活质量，血运重建可能是更好的选择。

参考文献：

1. Boden WE, Kaski JC, Al-Lamee R, et al. What constitutes an appropriate empirical trial of antianginal therapy in patients with stable angina before referral for revascularisation? Lancet. 2022 Feb 12; 399(10325): 691-694. doi:10.1016/S0140-6736(21)02045-6. Epub 2022 Jan 13. PMID: 35033221.

2. Michael O'Riordan. Optimal Medical Therapy for Stable Angina: Which Drugs? How Long? tctMD. JANUARY 25, 2022.

3. Ferrari R, Camici PG, Crea F, et al. Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina. Nat Rev Cardiol. 2018 Feb; 15(2): 120-132. doi: 10.1038/nrcardio.2017.131. Epub 2017 Sep 7. PMID: 28880025.