万古霉素治疗药物监测的最佳实践：IATDMCT推荐一览！

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临床在应用万古霉素治疗时，与固定或经验性的给药方法相比，基于治疗药物监测（TDM）数据的个体化给药方法可以改善患者的预后。越来越多的证据支持利用曲线下面积(AUC24)指导TDM的方法用于指导接受万古霉素治疗超过48的患者的给药决定。

近期，国际治疗药物监测和临床毒性协会(IATDMCT)发布了万古霉素治疗药物监测的最佳实践声明，重点介绍了万古霉素TDM的分析前、分析后和分析过程及其对AUC谷浓度的影响。

图1 TDM的过程

是否以及如何进行TDM(分析前)

TDM适用于所有预期接受万古霉素治疗超过48h的患者，一些患者群体可能需要经常监测，如，万古霉素药代动力学不稳者。对于临床稳定的患者，至少每2周进行监测。

万古霉素的剂量调整应基于AUC24，对于确诊或疑似MRSA感染的患者，疗效目标AUC24/最小抑菌浓度（MIC）约为400。如果未知，可假设MIC 为1 mg/L。传统方法是谷浓度监测(10–20 mg/L) ，在某些情况下占用资源较少，同时提供了合理的预测疗效结果的能力。

肾毒性风险已被证实随着药物剂量的增加而增加（通过测量谷浓度或AUC24），甚至在治疗范围内。当AUC24为650 mg·h/L或谷浓度为15 mg/L时，毒性风险增加。

在实施AUC24指导给药时可能存在制度性障碍，需要作出更多努力，实现从基于谷浓度的策略向基于AUC24的策略的转变。

为TDM获取合适的数据

万古霉素浓度的解释基于准确记录上次用药剂量之后的时间，以避免对于不合时机的样本的误解。可能影响万古霉素浓度的因素，如采样技术以及运输和储存程序，必须进行验证并由检测实验室提供信息。

实验室的作用(分析)

实验室应告知临床医师应用不同分析方法获得的万古霉素浓度不能互换使用，尤其是在特殊人群中。

加入或者合并患者样本建议参与外部质量控制程序。如果没有，则应采取其他质量控制措施。

如果可能，万古霉素MRSA的MIC应由微量肉汤稀释法（BMD）测得确定。如果没有BMD，则应使用最准确和可重复性的方法来确定MIC。应广泛采用分级＜ log²的方法，如浓度梯度法。

将实验室数据转化为剂量建议(分析后)

TMD应由连接实验室和临床的经过培训的人员进行，提供最适合解释结果和推荐最佳剂量。

如可用，模型精确给药可支持万古霉素给药剂量。在缺乏TDM的情况下，分析的结果应附有足够的信息，以便临床医生解释结果并作出剂量决定。

使用TDM数据来指导患者护理

推荐将TDM记录在案，并可用于最佳患者护理。在实施TDM建议时，重要的是考虑患者的特点和情况。

培训教育

TDM应由受过专门培训、应用适当方法的人员实施。对那些通过解释数据提出剂量建议的人，特别是使用贝叶斯方法者，有必要进行更详细的方法学培训。

参考资料：Reuter SE, Stocker SL, et al.Optimal Practice for Vancomycin Therapeutic Drug Monitoring: Position Statement From the Anti-infectives Committee of the International Association of Therapeutic Drug Monitoring and Clinical Toxicology. Ther Drug Monit. 2022 Feb 1;44(1):121-132.