急性心衰遭遇房颤，该如何处理？

心衰和房颤具有相似的危险因素和共同的病理生理特征，两者常同时存在，可相互促进，从而使患者预后恶化，死亡率增加。急性心衰合并房颤时该如何治疗？来自首都医科大学附属北京安贞医院的郭丽珠教授进行了解答。

房颤的病理生理改变

房颤的发生受多种因素影响，如糖尿病、心脏衰竭、肥胖、冠状动脉疾病、高血压、老龄及遗传因素。这些因素会使心脏发生一系列变化，包括牵张诱导的心房纤维化、收缩力降低、脂肪浸润、炎症、血管重塑、缺血、离子通道功能障碍，以及Ca2+不稳定等。反过来，这些因素又会使新发房颤和持续房颤比例增加。

急性心衰合并房颤的机制

事实上，大多数在急性心衰时发生房颤的患者具有一些基础疾病，如高血压长期控制不良、冠心病、有瓣膜性疾病。这些疾病加重时，患者或发生急性冠脉综合征（ACS）、严重瓣膜狭窄/反流、心包疾病和可逆性心肌病；或者患者有一些严重的全身系统性问题，比如严重贫血、甲状腺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）；这些均可能诱发急性心衰合并房颤的发生。

图1 急性心衰合并房颤的机制

急性心衰时房颤主要情况分类

表1 合并急性心衰时，房颤的主要情况分类

急性心衰合并房颤的处理

➤就近选择医院，且医院最好有心内科和/或冠状动脉护理单元的中心；

➤全面了解病史；

➤完善体格检查；

➤完善心电图、超声心动图和实验室检查结果；

➤出现血流动力学不稳定时应立即进行复律治疗；

➤应根据血压和血流动力学进行治疗。

1.速率控制

急性心衰患者发生房颤时，应首先评估患者潜在的合并症并起始心率控制策略（首选胺碘酮）；之后随时评估患者状况，若效果不好可加用洋地黄类药物。最终将患者的目标心率控制在<100 bpm（最佳目标心率）。

表2 急性心衰合并房颤的速率控制策略

2.节律控制

对于速率控制不理想，尤其是发生血流动力学障碍的患者，可考虑节律控制策略，如电复律或胺碘酮治疗。

3.急性心衰时预防房颤发生的非抗心律失常药物

表3 急性心衰时预防房颤发生的非抗心律失常药物

4.窦律维持治疗

如果在经过治疗后，房颤患者转为窦性心律，则控制症状为窦性心律维持期间最重要的内容。此时，应该更全面地权衡药物的安全性和潜在副作用，多推荐多非利特和胺碘酮治疗；且应谨慎应用决奈达隆、ⅠC类抗心律失常药物（氟卡尼和普罗帕酮）及索他洛尔。

5.管理心血管危险因素和伴随疾病

对于急性心衰合并房颤的患者来讲，心血管危险因素和伴随疾病的管理同样至关重要，主要包括控制体重，管理心衰、治疗OSA、管理血压等，以减轻房颤的症状负担，维持窦性心律。

6.导管消融治疗

研究显示，与药物治疗相比，导管消融可显著降低患者的全因死亡率和心衰恶化率。

房颤管理的“ABC”流程

急性心衰合并房颤患者可采用ABC流程来管理房颤。

A：抗凝治疗，避免卒中

1. 识别卒中低风险患者

急性心衰合并房颤患者应首选CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估。CHA2DS2-VASc评分0分的男性和1分的女性，缺血性卒中或死亡风险均较低，无需进行卒中预防。

表4 CHA2DS2-VASc评分

2. 进行卒中预防

对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的女性和≥1分的男性，应评估出血风险，积极管理可纠正的出血危险因素。

在临床中，通常采用HAS-BLED评分来评估患者的出血风险。值得注意的是，出血风险并非抗凝治疗的绝对禁忌证。推荐需要进行抗凝治疗的高出血风险患者，在严密监控下进行抗凝治疗。

●新指南强调，高出血风险患者不应停用OAC，因其临床净获益更大。

●与关注基线出血风险相比，动态的评估出血风险对患者更为重要。

表5 HAS-BLED评分

3. 选择口服抗凝药物（NOAC或者VKA，保持TTR）

B：更好地控制症状

1.评估症状，生活质量（QOL）和患者偏好；

2.优化心率控制；

3.选择一种控制节律的策略（如AADs、消融）。

C：管理合并症/心血管疾病风险因素

1.识别合并症以及心血管疾病危险因素；

2.改善生活方式（减重、规律锻炼、减少饮酒等）。

结语

➤房颤合并急性心衰治疗原则可以与ABC流程相一致；

➤卒中风险评估和预防；

➤心率和节律律控制：首选静脉注射胺碘酮复律；β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫䓬或地高辛控制心率；

➤心血管风险和共病管理。

资料来源：首都医科大学附属北京安贞医院, 郭丽珠. 急性心力衰竭合并心房颤动的治疗策略. GW-ICC 2021.