连接多学科团队，AGA肝癌新指南应运而生：11条“批判性建议”一览

作者：小园XY

在当今免疫治疗和靶向治疗新时代，肝细胞癌（HCC）治疗领域不断涌现多项新型治疗方案，但平衡获益和风险也至关重要。

根据美国胃肠病学协会（AGA）公布的最新临床实践指南，只有肝功能较好的晚期HCC患者才应该接受全身治疗。AGA专家小组为 HCC患者的管理提出了11 条建议，主要关注不适合局部治疗或切除的晚期疾病的一线和二线治疗。

该指南于前不久在线发表于Gastroenterology杂志，主要对近年来出现的一系列新型治疗方案（已获FDA批准）的现有证据提供“批判性评估”。

指南强调了包括胃肠病学家、肝病学家、放射学家和肿瘤学家在内的多学科团队参与决策的重要性。专家认为，为肝癌患者确定最佳治疗方案不是一个医生的决定，希望这一新指南能够为胃肠道医生与肿瘤科医生等多学科专家建立联系，最终为患者确定最佳的个体化治疗方案。

指南推荐要点

1.肝功能较好HCC患者的一线治疗

对于肝功能较好不适合局部治疗（LRT）或切除或转移性疾病患者，AGA建议优选阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（推荐强度：有条件推荐；证据级别：低）。

评论：胃肠道出血是贝伐珠单抗治疗的已知不良反应，治疗前患者应接受内窥镜检查和治疗食管静脉曲张。

对于肝功能较好但不适合LRT或切除或转移性疾病患者，也不适合阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗的患者，AGA建议接受仑伐替尼或索拉非尼治疗（推荐强度：有条件推荐；证据级别：低）。

评论：更重视延迟放射学疾病进展而对不良事件增加（包括严重不良事件和导致停药）要求较低的患者，可以合理地选择仑伐替尼而非索拉非尼。

更重视血压控制，而对皮肤不良反应要求较低的患者，可以合理地选择索拉非尼而非仑伐替尼。应注意的是，仑伐替尼尚未在门静脉主干受侵的患者中进行过研究，因此可能不适合该类人群。

对索拉非尼或仑伐替尼关不良事件重视程度较高，而对降低死亡率重视较少（索拉非尼为 2.8 个月，仑伐替尼未知）的患者，可以选择不接受全身治疗。

2.一线系统治疗不耐受或疾病进展患者的二线治疗

对于肝功能较好不适合LRT或切除或转移性疾病患者，索拉非尼进展后，AGA建议选择卡博替尼（推荐强度：有条件推荐；证据级别：极低）。

评论：更重视卡博替尼相关不良事件而对降低死亡率要求较低患者，可合理地拒绝接受卡博替尼治疗。

对于肝功能较好不适合LRT或切除或转移性疾病患者，索拉非尼进展后，AGA建议选择帕博利珠单抗（推荐强度：有条件推荐；证据级别：低）。

评论：更重视帕博利珠单抗不良事件而对降低死亡率要求较低患者，可合理地拒绝接受帕博利珠单抗治疗。帕博利珠单抗在影像学显示门静脉主干受侵或下腔静脉受累或心脏受累人群中的疗效，尚未得到验证。

对于肝功能较好且甲胎蛋白（AFP）＞400ng/ml，不适合LRT或切除或转移性疾病患者，索拉非尼治疗进展后，AGA建议选择雷莫芦单抗（推荐强度：有条件推荐；证据级别：低）。

评论：更重视雷莫芦单抗不良事件，对降低死亡率（1.2个月）要求较低患者，可拒绝接受雷莫芦单抗。AGA不推荐将雷莫芦单抗用于AFP＜400mg/ml患者。

对于肝功能较好不适合LRT或切除或转移性疾病患者，索拉非尼进展后，AGA建议选择瑞戈非尼（推荐强度：有条件推荐；证据级别：低）。

评论：更重视瑞戈非尼不良事件，对降低死亡率（2.8个月）要求较低患者，可拒绝接受瑞戈非尼治疗。瑞戈非尼不推荐用于不耐受索拉非尼毒性的患者。

3.肝功能较差HCC患者的系统治疗

对于肝功能较差不适合LRT或切除或转移性疾病患者，AGA反对常规使用索拉非尼（推荐强度：有条件推荐；证据级别：极低）。

评论：对于CTP分级C级，较重视死亡率降低（不确定），对不良事件要求较低患者，可合理地选择索拉非尼。

4.HCC患者的辅助治疗

对于接受治愈性切除的HCC患者，AGA不推荐索拉非尼辅助治疗（推荐强度：有条件推荐；证据级别：低）。

对于接受治愈性局部消融的HCC患者，AGA不推荐索拉非尼辅助治疗（推荐强度：有条件推荐；证据级别：低）。

对于接受经动脉化疗栓塞术的HCC患者，AGA不推荐索拉非尼辅助治疗（推荐强度：有条件推荐；证据级别：极低）。

对于接受经动脉化疗栓塞术的HCC患者，AGA不推荐贝伐珠单抗辅助治疗（推荐强度：有条件推荐；证据级别：极低）。

参考文献：Grace L. Su, Osama Altayar, Robert O’Shea et al. AGA Clinical Practice Guideline on Systemic Therapy for Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology Vol. 162, No.