图文总结：HFpEF的表型、诊断和治疗

一般而言，心力衰竭（心衰）可根据左心室射血分数（LVEF）进行分类，其中，射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF＞50%）约占一半。近年来，射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗领域不断获得新的进展，而HFpEF的诊断和治疗仍然需要更多的突破。

有证据表明，心衰的潜在发病机制、表型和治疗反应会随着LVEF的增加而逐渐改变。例如，因心脏原因而住院和死亡的心衰患者比例，会随LVEF增加而降低；一些药物对HFrEF有效，但对HFpEF的疗效较差，虽能减少心衰住院风险，但不能降低心血管死亡率或全因死亡率。

近期，发表于Heart的一篇综述对HFpEF的表型、诊断和治疗进行了总结。

HFpEF的定义

起初，HFpEF的定义是LVEF>40%心衰。随后，主要的心脏学会新增了射血分数中间范围型心衰（HFmrEF）的概念，其定义是LVEF为40%-50%的心衰。目前，HFpEF的定义是LVEF>50%的心衰，既往无LVEF降低。

然而，根据LVEF水平对心衰进行分类的方法与最新证据存在矛盾，这些证据表明，随着LVEF增加，心衰的潜在机制、表型和治疗反应会逐渐发生变化，且存在明显的重叠。荟萃分析和机制研究表明，HFrEF和HFmrEF的病理生理学机制和治疗反应也存在重叠。HFpEF的定义会随着表型相关证据的出现而不断更新，与根据LVEF分类相比，基于表型的分类方法可能更有利于心衰的治疗。

HFpEF的表型

随着LVEF增加，心衰患者中女性占比上升，伴高血压和房颤的患者增加，缺血性心脏病患者减少，利钠肽水平降低。根据临床特征、生物标记物和影像学特征，机器学习可将HFpEF患者分为不同的亚组。

图1 HFpEF表型的相关因素

注：RV，右心室；PA，肺动脉。

不同的HFpEF表型可能反映了不同的潜在病理生理学机制。例如，伴糖尿病和高血压HFpEF患者的心肌细胞钙稳态明显异常，缺血性HFpEF患者的心肌细胞钙稳态则没有异常；与非肥胖HFpEF患者相比，肥胖HFpEF患者具有明显不同的临床、血流动力学和分子变化。然而，目前的表型分类并不互斥，一个特定的患者可能适合不同的表型分类，限制了这种分类方法的应用。

目前的诊断方法及其局限性

在大多数指南中，HFpEF的诊断标准如下：

➤存在心衰症状和体征；

➤LVEF≥50%；

➤排除与HFpEF表现相似的疾病；

➤有证据表明左心室充盈压升高（E/e′增大，左心房容积增加，利钠肽水平升高）。

目前，对疑似HFpEF患者的评估方法主要包括H₂FPEF评分（表1）和欧洲心脏协会的HFA-PEFF评分流程（表2），结合了临床特征与参数，以鉴别HFpEF和非心源性呼吸困难。需要注意的是，评分低的患者并不能完全排除HFpEF。

表1 H₂FPEF评分

注：评分为0-1分时，HFpEF的可能性较低；评分为3-4分时，HFpEF的可能性中等；评分≥5分时，HFpEF的可能性较高。

表2 HFA-PEFF评分流程

注：6MWT，6分钟步行测试；CPET，心肺运动试验；PET，正电子发射断层扫描。

HFpEF诊断标准的局限主要如下：

➤HFpEF的LVEF阈值仍存在争议；

➤HFpEF患者的利钠肽水平通常低于HFrEF患者，其指导诊断的作用可能不大；

➤静息状态下无呼吸困难或左心室充盈压升高表现的HFpEF患者，需要进一步行负荷超声心动图或运动状态下有创血流动力学监测，但这些检查方法的准确度可能因患者体型和操作者经验而受限，且有创血流动力学监测的诊断阈值仍有争议。

HFpEF的治疗

1.生活方式调整

据估计，约80%的HFpEF患者存在超重，控制热量摄入并进行运动训练，有助于减轻体重和增加绝对峰值耗氧量。研究显示，运动训练可改善峰值耗氧量、6分钟步行距离和生活质量评分，并使HFpEF患者的房颤症状减轻、复发率降低。

2.药物治疗

（1）利尿剂

虽然缺乏有力的证据支持，但利尿剂仍是HFpEF的主要治疗方式之一，用于缓解因容量超负荷引起的症状。

（2）β受体阻滞剂

β受体阻滞剂常用于治疗HFpEF患者的合并症，如冠脉疾病和房颤。一项荟萃分析显示，β受体阻滞剂能降低HFpEF患者的全因死亡率，但研究纳入的大多数患者LVEF<50%。β受体阻滞剂在HFpEF患者中的疗效需要更多随机临床试验的证实。

（3）RAAS抑制剂和MRA

既往已有大量研究证实了RAAS抑制剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）对HFrEF患者的疗效，但这两类药物对HFpEF患者的疗效较差，其原因可能是RAAS系统异常在HFpEF的病理生理机制中的重要性较低。

研究显示，ACEI/ARB未能显著降低HFpEF患者的全因死亡或心血管死亡率，但可降低心衰住院风险；螺内酯未能减少HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院的复合终点；与缬沙坦相比，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可显著降低心衰住院率，但未能减少LVEF≥45%的心衰患者的心血管死亡和总心衰住院的复合终点。

（4）SGLT2i

EMPEROR-Preserved研究显示，钠葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）恩格列净可降低LVEF＞40%的心衰患者心血管死亡和心衰住院的复合终点，这一获益主要与心衰住院风险降低有关。恩格列净是首个被证实能有效改善HFpEF患者主要心衰结局的药物，已于2022年2月24日获得美国FDA批准用于治疗HFpEF。

此外，SOLOIST-WHF研究显示，索格列净可减少伴糖尿病的心衰恶化患者（包括HFrEF和HFpEF）的心血管死亡和心衰住院的主要终点，这一获益主要与心衰住院风险降低有关。

参考文献：

1. Gevaert AB, Kataria R, Zannad F, et al. Heart failure with preserved ejection fraction: recent concepts in diagnosis, mechanisms and management. Heart. 2022 Jan 12: heartjnl-2021-319605. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319605. Epub ahead of print. PMID: 35022210.

2. FDA Approves Treatment for Wider Range of Patients with Heart Failure. Food and Drug Administration. February 24, 2022.

3. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Oct24;381(17):1609-1620. doi: 10.1056/NEJMoa1908655. Epub 2019 Sep 1. PMID:31475794.