2022-03-08 17:44:26来源：医脉通阅读：16次
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类风湿关节炎（RA）可累及多个器官/系统。其中，心血管疾病（CVD）是RA最常见的共病之一，也是RA患者死亡的重要原因。据悉，相较于普通人群，RA患者的CVD风险增加48%，心肌梗死（MI）风险增加68%。
年龄、性别、吸烟、血压、脂质代谢、炎症和遗传因素等因素均与RA相关CVD的风险有关。与此同时，RA的部分治疗药物也会增加CVD的发病风险。
在这一背景下，山西白求恩医院张莉芸教授团队于近日在期刊Front Cardiovasc Med.（影响因子6.05）发布综述，探讨了各种RA治疗药物对CVD的影响，并给出监测/风险规避建议。
非甾体抗炎药（NSAIDs）
对于非选择性NSAIDs，其心血管风险取决于药物对COX-1和COX-2的抑制程度。对COX-1的抑制程度越小，对COX-2的抑制程度越大，其心血管风险可能越高。
而选择性COX-2抑制剂可抑制内皮细胞中前列环素的合成，从而破坏TXA2和PGI2之间的平衡，导致动脉粥样硬化、血栓形成和其他心血管并发症。因此，CVD高危人群应谨慎使用NSAIDs。如有必要，建议使用对COX-2抑制作用较小的药物，如萘普生和布洛芬。
糖皮质激素
最低有效剂量的糖皮质激素，可通过控制炎症来降低炎症导致的心血管风险。然而，糖皮质激素暴露时间长和累积剂量高可通过改变血脂水平、胰岛素抵抗、高血压等因素增加CVD的风险。基于此，建议尽量使用最低有效剂量的糖皮质激素，并控制用药时长。同时，密切监测患者的血压、血脂、血糖等，必要时添加药物以减少其副作用。
传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）
甲氨蝶呤（MTX）是常用的csDMARDs，其具有抗炎、改善内皮功能、防止内膜中层增厚和改善脂质状态，有助于抑制动脉粥样硬化。然而，随着病程的延长，MTX的心血管保护作用可能会减弱，因为MTX会同时增加同型半胱氨酸水平。目前来说，甲氨蝶呤用药期间建议补充叶酸（5mg/周）。
羟氯喹（HCQ）有助于预防血栓形成、降低血糖和改善血脂状态，从而降低CVD的风险。然而，一些研究表明，长期使用HCQ可导致钠和钙通道阻滞，引发房室传导阻滞、QRS间期增宽和QT间期延长等心脏疾病。所以，建议在HCQ用药期间监测心电图，同时还需警惕其眼毒性。
此外，柳氮磺吡啶可能有助于改善冠状动脉粥样硬化性心脏病，硫唑嘌呤有助于缓解缺血再灌注引起的心肌损伤。而来氟米特有升高血压的风险，环孢素有助于预防心肌肥厚，但也可能导致血压升高和微血管损伤。
生物制剂改善病情抗风湿药（bDMARDs）
TNF抑制剂通过改善胰岛素敏感性和内皮功能可能降低CVD风险，但是不推荐用于心力衰竭的患者。利妥昔单抗通过消耗B细胞，有助于减少心脏梗死面积，改善心脏重塑，不过少数患者可能出现外周水肿、高血压、低血压、心律失常或心肌梗死等问题。对此，可通过观察血压和心电图进行监测。
阿那白滞素可以在不增加心力衰竭风险的情况下减少心肌梗死后的心脏重构，并可以恢复心力衰竭患者的左室舒张功能，尤其是对于舒张性心力衰竭患者。因此，其适用于心肌梗死患者。此外，阿巴西普有助于降低CVD风险，托珠单抗具有抗动脉粥样硬化的作用。
靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs）
JAK抑制剂可能增加静脉血栓栓塞事件风险。如果患者存在静脉血栓栓塞的风险因素，应谨慎使用。
总而言之，不同的抗风湿药物对类风湿关节炎患者的CVD风险有着不同的影响。对于高危或已并发CVD的类风湿关节炎患者，应更加谨慎地选用药物，依据药物的不同影响趋利避害，为患者制定个体化的治疗方案。
参考文献：Baoqi Y, Dan M, Xingxing Z, Xueqing Z, Yajing W, Ke X, Liyun Z. Effect of Anti-Rheumatic Drugs on Cardiovascular Disease Events in Rheumatoid Arthritis[J]. Front Cardiovasc Med. 2022 Feb 3;8:812631. doi: 10.3389/fcvm.2021.812631. PMID: 35187113; PMCID: PMC8850698.