老年心衰患者该如何进行共病管理，且听心内专家如何说
2022-03-09 10:04:00来源：医脉通阅读：13次
老年心衰的流行病学特点
➤患病率：心衰在全球的总体患病率为1%-2%，发达国家≥70岁人群的心衰发病率可高达10%。
➤老年人心衰发病率急剧增长与衰老、
➤射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的主要病因依次为冠心病、高血压和
➤相对来讲，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者的年龄大，女性多，多合并高血压、
➤死亡率：近年来，我国总体心衰住院死亡率呈现下降趋势；但同期老年心衰患者病死率较成年患者明显升高。
老年心衰的病因学特点
1.病因构成不同
➤成年人心衰的病因以
➤老年人的病因则以冠心病、高血压性心脏病、糖尿病、
➤随着人类寿命的延长，退行性心瓣膜病、传导系统退行性改变、心肌淀粉样变性等老年特有的心脏改变也是老年心衰的重要病因。
➤在老年人中≥2种心脏病并存的检出率达65%，以冠心病伴肺心病、冠心病伴高血压性心脏病最为多见。
2.诱因更广泛
➤感染；
➤急性心肌缺血或
➤
➤血压波动；
➤钠盐摄入过多；
➤输液过快、过多；
➤情绪激动；
➤药物；
➤诱因相同，但程度有异。
3.共病
老年心衰患者常合并多种慢性疾病：
➤慢性阻塞性肺疾病（
➤高血压；
➤糖尿病；
➤慢性肾功能不全；
➤贫血等。
超过75%的老年心衰患者有3种及以上疾病，50%的患者有5种或更多疾病。这些慢性疾病的存在与病情加重是导致心衰发生的重要基础与诱因。
老年心衰的临床特点
1.症状隐匿不典型
急性失代偿老年心衰患者更易出现急性肺水肿和血压波动；而多数老年慢性心衰患者可表现为
2.体征不典型
第三心音、肺部啰音、颈静脉怒张等体征在老年患者中的特异性不强，老年人外周水肿多为下肢静脉瓣功能不全、钙离子通道阻滞剂等药物或其他原因引起，需进行鉴别。
3.多伴有老年综合征（CGA）
老年心衰患者多伴衰弱、肌少症、
心衰亦是一种老年综合征，患者常合并高血压、糖尿病、
4.并发症多
➤易并发心律失常；
➤易并发肾功能不全；
➤易并发水/电解质紊乱；
➤易并发意识障碍和精神症状；
➤易并发血栓栓塞；
➤易并发多脏器功能衰竭（MOSF）。
及早发现、处理可使患者的损伤减少到最小。
诊断与鉴别诊断
➤老年人心衰诊断标准与非老年成人相同。
➤老年心衰临床表现不典型，因此有呼吸困难、周围水肿、不明原因疲乏无力、运动耐力下降、食欲减退、注意力不集中、反应迟钝等的患者应考虑有无心衰的可能，并注意与以下病变的鉴别：
●COPD，
●
●原发性
●非血栓栓塞性疾病，
●严重贫血，
●慢性肾病，
●
●静脉功能不全，
●
●其他：药物不良反应等。
➤鉴别要点：对老年患者的病史、症状、体征、
警惕！漏诊、误诊
共病给老年心衰患者带来的挑战
➤影响老年人群的健康及生活质量：
①共病老年人发生不良事件和死亡的风险显著增加；
②功能状态下降；
③生活质量下降；
➤老年患者生存率明显下降，医疗决策复杂、困难；
➤临床干预效果差：共病导致疾病不典型，诊断更复杂，治疗效果更差，难以根据常用指南确定治疗目标。
➤单病种治疗指南在老年共病指导方面存在缺陷：
①各专业推荐的疾病指南难以管理共病；
②制定单病种诊疗指南所依据的临床研究往往没有考虑共病；
③临床研究通常不纳入高龄（＞75岁）老人；
④依照单病种指南来处理老年共病往往会出现过度诊断、过度医疗。
老年心衰患者共病管理的处理流程
图1 心衰诊疗流程
1.考虑患者目标和意愿
共病老年患者往往同时需要处理多种医疗问题，在这些情况下，尊重患者意愿非常重要。
2.进行老年综合评估（CGA）
CGA不只是对躯体疾病的评估，而是全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面的评估，以发现老年人所有现存和潜在的问题，进而确定治疗目标，进行针对性干预。
CGA强调老年人的功能状态和生活质量。
老年心衰患者的综合评估
1.老年生活能力评估
老年生活能力评估包括基本日常生活能力（BADL）和工具性日常生活能力（IADL）评估。
临床最常用的BADL评估方法是BartheI指数，包括洗漱、穿衣、床-椅转移、如厕（二便）控制和自行进食。
在IADL评估方面，多采用Lawton IADL指数量表，包括评估患者独立服药、理财、做家务、购物、使用公共交通工具和电话的能力。
2.衰弱
衰弱是指一组由机体退行性改变和多种慢性疾病引起的机体易损性增加的综合征。常用的评估工具是Fried标准。
3.
推荐的认知障碍评估工具：
①简易精神状态评价量表（MMSE）；
②简易认知评估量表（Mini-Cog）测试（简单、快速）。
4.抑郁
推荐应用老年抑郁量表（GDS）。
5.营养不良
老年心衰住院患者应进行营养风险评估，可用老年简易营养评价法（MNA-SF）、营养风险筛查2002（NRS2002）等。
6.多重用药
多重用药是指患者每天使用5种以上药物。但真正的定义是指患者使用比临床需要更多的药物，强调不需要/不必要的用药。
多重用药的结局主要是药物不良反应（ADR）增加，生活质量降低；用药复杂，依从性降低；应用不必要的药物，消耗卫生资源。
患者可根据Beers标准和老年人潜在不恰当处方筛选工具（STOPP）等用药指南，停用不必要的药物。
老年心衰治疗目标与原则
1.治疗目标
缓解症状、改善运动耐量、提高生活质量、减少并发症和再住院率及降低死亡率相关。
2. 遵循个体化原则
动态评估患者伴随疾病的变化及合并用药的调整情况。定期监测和评估患者认知功能、肝肾功能、电解质情况，药物选择，以及辅助装置的使用，权衡利弊，及时调整治疗方案。
老年心衰患者常见的共病管理
1.高血压
高血压是老年慢性心衰最常见的病因，血压波动是心衰加重和恶化的主要诱因之一。
积极降压治疗可降低心衰的发病率、预防或延缓心衰的进程。
合并心衰的高血压患者推荐首选ARNI、RAAS阻滞剂（ACEI/ARB）和β受体阻滞剂控制血压，如血压控制不理想，可联用利尿剂、氨氯地平或非洛地平，建议将血压控制在140/90 mmHg以下，如能耐受可考虑130/80 mmHg以下。
例如：衰弱老年人，沙库巴曲缬沙坦25mg BID起始，低起始，慢增量，最终达到能耐受的最大量，达标值个体化。
2.房颤
房颤是心衰患者中最常见的心律失常，慢性心衰合并心房颤动显著增加脑栓塞发生风险，而快速心房颤动可导致心功能进一步恶化，二者相互影响，形成恶性循环，导致患者住院率和死亡率增加。
心衰合并房颤在老年患者发生率更高，治疗上应积极寻找可纠正的诱因（电解质紊乱、高血压、感染、缺氧、甲状腺功能异常等），治疗原发病，依据CHA2S2-VAS评估脑栓塞风险，依据HES-BLED评估出血风险，个体化制定诊疗方案，包括抗凝、控制心室率、维持窦性心律等。具体流程见图2。
图2 慢性心衰合并心房颤动的治疗流程图
3.糖尿病
糖尿病是心衰的独立危险因素。SGLT2抑制剂可有效降低糖尿病合并
高龄、超高龄、衰弱老年人应用SGLT2应谨慎，低灌注、血压、泌尿生殖系统感染、骨代谢。适当减量利尿剂。
4.认知障碍、焦虑抑郁、谵妄
80岁以上的心衰患者中约1/3合并认知功能障碍。谵妄在老年心衰患者中更常见，其与老年患者死亡风险、住院周期相关。
5.贫血
贫血与老年心衰症状严重性、生活质量及预后相关。铁缺乏为贫血最常见的原因。无论心衰患者LVEF是否降低，如
6.衰弱
衰弱的慢性心衰患者的死亡风险、心衰再住院率及生活质量受损发生率更高。心衰再住院及老年人活动受限又可加重衰弱。应及时评估和制定个体化治疗方案。
7.营养不良
营养不良影响心衰患者的预后，所有患者均应在住院期间接受营养风险评估。对存在营养风险的患者建议营养干预。
8.多重用药
多重用药会导致依从性降低，心衰恶化。因此，应加强对心衰症状、药物不良反应、肝肾功能、电解质等的监测。简化用药方案。
对老年心衰患者要定期复审调整用药清单，及时调整治疗，避免潜在不合理药物。
总结
➤老年共病状态心衰患者，体征症状多不典型，临床医生需具备全科意识，多维思考，不要顾此失彼，必须在共识的基础上谨慎遵循个体化原则。
➤老年患者要以“多元论”解释病情，从多个角度分析、检查，避免漏诊误诊。
➤进行综合评估，实施以患者为中心的全人管理（多元论）。
➤抓主要矛盾，平衡风险与获益，做好复杂共病综合管理。
➤灵活运用指南，争取最大的全人获益。
资料来源：中日友好医院, 郑霄云. 老年心衰患者共病管理策略. GW-ICC 2021.