甲氨蝶呤治疗银屑病关节炎控制不佳，是否添加阿达木单抗？| 研究速递

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近日，期刊Lancet Rheumatol.（影响因子8.136）发布一项Ⅳ期研究，探讨甲氨蝶呤单药治疗控制不佳的银屑病关节炎（PsA）患者后续治疗的调整策略。

研究以最低疾病活动度（MDA）为“达标治疗”的目标，发现PsA患者在甲氨蝶呤增量的情况下，长期治疗能够达到MDA。不过与之相比，联用阿达木单抗时达到MDA的患者比例显著升高（13%vs.41%，p<0.0001）。

银屑病关节炎（PsA）是一种影响肌肉骨骼、皮肤和关节外系统的慢性、全身性、炎症性疾病。早期诊断和有效治疗以尽量预防永久性关节损伤和功能丧失，对于改善患者生活质量至关重要。国内外指南建议根据达标治疗策略优化PsA的治疗，虽然理想的治疗目标尚缺乏共识，但是最低疾病活动度（MDA）是获得较多认可的经验证综合指标。

然而，许多PsA患者最初单用甲氨蝶呤无法实现MDA，对于这部分患者的后续治疗调整有待深究。在此背景下，国外学者开展研究基于甲氨蝶呤初始治疗后未达到MDA的PsA患者，比较联用阿达木单抗或甲氨蝶呤增量治疗后的MDA患者比例。该研究2月25日发布于期刊Lancet Rheumatol.（影响因子8.136）。

研究方法

CONTROL研究（NCT02814175）是一项在14个国家的46个地区进行的Ⅳ期、随机、两阶段、开放标签研究，纳入未使用过生物制剂改善病情抗风湿药（bDMARDs）、甲氨蝶呤单药控制不佳（≤15mg/周）、活动性PsA患者245名（图1）。

图1 研究设计

第1阶段的主要终点是16周时达到MDA的患者比例。第2阶段中，16周达到MDA的患者（应答者）保持或调整其当前治疗，而未达到MDA的患者（无应答者）的治疗升级。

研究结果

➤疗效分析

第1阶段中，阿达木单抗+甲氨蝶呤组共123名患者，甲氨蝶呤加强组共122名患者。16周时，阿达木单抗+甲氨蝶呤组41%（51名）的患者达到MDA，显著高于甲氨蝶呤加强组的13%（16名患者，p<0.0001）。根据甲氨蝶呤用药时长（≤3个月和＞3个月）进行分层分析，得出一致结果（图2）。

图2 在16周患者的MDA应答率

这一结果提示，对于甲氨蝶呤初始治疗应答不佳的PsA患者，联用阿达木单抗的疗效可能优于增加甲氨蝶呤剂量治疗。

随后，共227名患者完成了第1阶段研究并进入第2阶段。

对于16周时达到MDA的患者，疗效通常维持到32周：51名阿达木单抗应答者中有41名（80%）和15名甲氨蝶呤应答者中有10名（67%）在32周时维持MDA。

32周时，阿达木单抗无应答者的57名患者中有17名（30%）在阿达木单抗升级至每周给药达到MDA；在甲氨蝶呤无应答者中，91例中有50例（55%）在添加阿达木单抗后达到MDA。

➤安全性分析

在第1阶段最常见的不良事件是注射部位反应，阿达木单抗+甲氨蝶呤组的两名患者报告了严重的不良事件，分别为肺炎和坐骨神经痛；第2阶段中最常见的不良事件是上呼吸道感染，1名阿达木单抗应答者、3名阿达木单抗无应答者和3名甲氨蝶呤无应答者报告了严重的不良事件。总体上未见新的安全风险。

研究结论

CONTROL研究为甲氨蝶呤单药治疗无效的PsA患者的后续治疗调整提供了有意义的数据。研究中，PsA患者经短疗程、低剂量甲氨蝶呤治疗后，在逐渐增加剂量的情况下，长期使用甲氨蝶呤治疗能有效地达到MDA。然而，在本项研究背景下，与甲氨蝶呤增量相比，联用阿达木单抗的治疗效果更好，能显著增加达到MDA的患者比例。这一结果有助于在“达标治疗”原则下为PsA患者提供最佳治疗方案。

参考文献：Coates L, Tillett W, D’Agostino M,et al.Comparison between adalimumab introduction and methotrexate dose escalation in patients with inadequately controlled psoriatic arthritis (CONTROL): a randomised,open-label,two-part,phase 4 study[J]. Lancet Rheumatol.February 25, 2022.DOI:https://doi.org/10.1016/S2665-9913(22)00008-X. Epub ahead of print.