DKD精细化管理的必备知识，一文汇总 | 世界肾脏日

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每年3月的第二个星期四是“世界肾脏日”，今年的主题是“人人享有肾脏健康——弥合知识差距，改善肾脏护理”（Kidney Health for All——Bridge the gap to better kidney care）。

近一年来，随着循证医学证据的不断丰富，国内有多部“DKD管理”指南相继更新，疾病管理越来越趋向精细化。本文对相关核心内容进行了提炼汇总，供各位老师参考。

DKD预防篇

1.DKD的预防

DKD预防的核心在于对危险因素干预，危险因素包括高血糖、高血压、血脂代谢异常、高尿酸血症、超重/肥胖、可能导致肾损伤的药物、吸烟等。

➤避免使用“可能导致肾脏损伤的药物”：如氨基糖苷类、头孢菌素以及两性霉素等抗生素，非甾体类的抗炎药、部分抗肿瘤药物、造影剂、部分中药（如马兜铃酸、木通等）等。

➤血压：65岁以下的糖尿病人血压的控制目标是＜130/80mmHg，65岁及以上，控制在＜140/90mmHg即可。

➤血脂：普通糖尿病人的血脂控制目标是低密度脂蛋白（LDL-C）＜2.6mmol/L，若合并心血管疾病，则应将LDL-C控制在1.8mmol/L以下。

此外，肥胖者要降低体重，合并高尿酸血症及痛风的患者要降低血尿酸，预防尿路感染，戒烟忌酒。

2.关注早期表现

DKD的早期表现可能包括：尿液泡沫增多、夜尿增多、水肿、视网膜病变、高血压加重、贫血、胃肠道症状、皮肤瘙痒等。

3.DKD的筛查

建议病程5年以上的1型糖尿病患者及T2DM患者在确诊时就应进行UACR检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。

DKD诊断篇

1.DKD诊断和分期

DKD诊断：指南建议，根据持续存在的白蛋白尿和/或eGFR水平下降、同时排除其他原因引起的CKD做出临床诊断。具体来讲，在明确糖尿病作为肾损害的病因并排除其他原因引起CKD的情况下，至少具备下列一项者可诊断为DKD：①排除干扰因素的情况下，在3~6个月内的3次检测中至少2次UACR≥30mg/g或尿白蛋白排泄率≥30mg/24h（≥20ug/min）；②eGFR＜60ml/min/1.73m^2持续3个月以上；③肾活检符合DKD的病理改变。

DKD分期：见表1。

表1 按GFR和UACR分级的CKD进展风险及就诊频率

2.确诊DKD后患者的就诊频率

KDIGO建议联合CKD分期和白蛋白尿分期评估糖尿病肾病的进展风险及复查频率（表1）。例如，某DKD患者的GFR为50ml/min/1.73m^2、UACR为80mg/g，诊断为DKD G3aA2，对应的DKD进展风险为高风险，应每年至少随访2次。

DKD治疗管理篇

1.血糖管理：目标与药物选择

血糖目标：遵循个体化原则，建议将HbA1c控制在7.0%以下，对于更年轻、病程较短、预期寿命较长的患者，需更加严格；相反要更为宽松，如图1。

图1 DKD患者HbA1c的个体化控制目标

降糖药物的选择：确诊DKD的T2DM患者降糖药物选择推荐路径，见下图。

图2 T2DM合并DKD患者的降糖药物选择路径图

药物剂量调整与注意事项：口服药物选择与调整剂量见表2。

➤DPP-4i：个别控糖药物可以全程、原剂量使用，如利格列汀。其他DPP-4i药物如西格列汀、沙格列汀、维格列汀和阿格列汀，在肾功能不全患者中使用时均需要进行剂量调整；

➤二甲双胍：当eGFR＜45ml/min/1.73m^2时禁用；

➤α-糖苷酶抑制剂：在eGFR＜30ml/min/1.73m^2时禁用或慎用；

➤磺脲类、格列奈类：鉴于低血糖的发生风险高，建议在DKD患者中慎用。

➤SGLT2i：观察到对高灌注高滤过的影响（eGFR一般下降3-5ml/min/1.73m^2），未发现SGLT2i会引起急性肾损伤，无需对肌酐和eGFR进行监测。

表2 根据eGFR分期的降糖药物剂量调整一览表

2.血压管理：目标与治疗建议

合理的降压治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展。推荐＞18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg以下。

表2 ACEI/ARB药物的使用建议

其他药物：醛固酮受体拮抗剂可降低尿白蛋白、延缓eGFR下降，但存在升高血钾风险，且是否有肾脏终点事件获益尚需进一步验证。第三代醛固酮受体拮抗剂可降低糖尿病肾病患者心血管事件风险。

3.血脂管理：目标与治疗建议

DKD患者血脂管理的首要目标是降低LDL-C，目标值应依据患者ASCVD风险个体化制订。

表2 不同ASCVD风险等级糖尿病患者的LDL-C和非HDL-C治疗目标（mmol/L）

治疗方案：首选他汀类调脂药，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。

➤若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物（如依折麦布），针对极高危患者若他汀联合依折麦布4-6周后仍不达标，可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂，能获得安全有效的调脂效果，可进一步降低心血管风险。

➤ASCVD高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDLC降至所需目标值，则可考虑将LDLC较基线降低50%作为替代目标。

➤LDL-C达标后，若TG仍高，可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物（如贝特类）如果空腹TG＞5.7mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。每年行血脂监测，药物治疗期间需定期监测血脂变化。

参考资料：

1.中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.

2.中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）[J].中华糖尿病杂志, 2021, 13(8): 762-784. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210706-00369.

3.张俊清, 苏白海, 张捷,等. 糖尿病肾脏疾病早期预测与诊断专家共识[J].中华内科杂志, 2021, 60(06):522-532.