《2022年髋膝关节置换术围手术期抗风湿药物调整指南》解读 | ACR/AAHKS权威指南

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髋膝关节置换术（TJA）成功的关键与围手术期管理密不可分。但迄今为止，风湿科和骨科专家对抗风湿药物的最佳管理方式尚未达成共识，进而导致临床决策的不确定性。2022年2月28日，美国风湿病学会（ACR）联合美国髋膝关节外科医师协会（AAHKS）更新了2017年版指南，制定《2022年TJA围手术期抗风湿药物治疗指南》（以下简称指南）。指南就TJA围手术期患者用药调整时机以及手术时间均作了明确建议。

过去30年间，临床对类风湿关节炎(RA)、脊柱关节炎(SpA)及接受选择性TJA治疗的系统性红斑狼疮(SLE)患者治疗药物的研究有着前所未有的进展，已证实各类药物对患者临床症状均具有不同程度的改善效果，有利于患者生活质量的改善。但考虑患者多需长期应用免疫抑制剂，以致术后感染、脱位、二次住院等风险较高，为符合临床“长期管理、达标治疗”的理念，如何通过优化抗风湿药物管理来降低手术风险、加快患者康复已成为风湿科医师在临床活动中所面临的棘手问题。

1、《指南》对传统合成改善病情的抗风湿类药物（csDMARDs）围手术期治疗的推荐意见

此条意见适用于成年RA、SpA、幼年特发性关节炎(JIA)及SLE引起的髋/膝关节受累，需要择期行TJA并术前应用抗风湿类药物的患者。相关药物按照规定剂量在围手术期均可持续使用，见表1。较2017年版新增部分用药可见下文表格加粗部分。

表1 csDMARDs围手术期治疗规范

2、《指南》对生物类改善病情抗风湿药物（bDMARDs）围手术期治疗的推荐意见

此条意见适用于条目1中的所有患者。bDMARDs用药时间及手术时机见表2。术后一旦伤口显示出愈合迹象，拆线后没有明显的肿胀、红斑或异常分泌物，也没有持续的非手术部位感染，可重新开始用药，一般在术后14天左右。

表2 bDMARDs围手术期治疗规范

3、《指南》对JAK抑制剂围手术期治疗的推荐意见

此条意见适用于条目1中的所有患者。JAK抑制剂需要在术前3天停药，见表3。

表3 JAK抑制剂围手术期治疗规范

4、《指南》对重度SLE患者专用药围手术期治疗的推荐意见

此条意见适用于重度SLE：严重脏器受累表现，包括狼疮肾炎，中枢神经系统性狼疮，严重溶血性贫血(血红蛋白<99 g/L)等。围手术期应维持剂量持续用药的药物，见表4。

表4 重度SLE患者专用药围手术期治疗规范

5、《指南》对非重度SLE患者专用药围手术期治疗的推荐意见

此条意见适用于非重度SLE患者。需要在术前1个星期停止使用吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环孢菌素、他克莫司、利妥昔单抗、贝利尤单抗（静脉注射/皮下注射）等药物。

➤专家述评

针对2022年新版指南，美国纽约特种外科医院著名风湿病学家医学博士Susan Goodman坦言，视其为TJA围手术期如何平衡停药时可能出现的疾病复发与感染风险的规范。

北卡罗来纳州夏洛特市的骨科医生，AAHKS第一任主席兼新版指南的联合学术带头人Bryan Springer另外指出：“对重度SLE患者而言，我们建议继续使用利妥昔单抗及贝利尤单抗治疗，但如果器官损伤风险较小不建议继续使用。而有关Anifrolumab及Voclosporin，需要注意的是，两种药物的确会增加手术感染风险，风湿科应慎重使用。”

基于该指南及各位专家给出的建议，有助于在TJA围手术期规范化使用抗风湿药物，规避不良事件的同时改善预后。

参考文献：

[1].2022 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients with Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty.

[2].刘立华,孙伟,高福强,等.美国风湿病协会/美国髋/膝关节医师协会《风湿免疫性疾病关节置换围手术期抗风湿类药物管理指南》解读[J].中华医学杂志,2018,98(19):1522-1524.

[3].https://www.medscape.com/viewarticle/969697