高血压患者该如何进行血压血脂综合管理，心内专家解读共识给出答案！

高血压和高血脂是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者常见的可控危险因素，且两者常合并存在。对于此类患者，在降压达标的同时降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平是预防和治疗ASCVD的基石。《中国高血压患者血压血脂综合管理专家共识》从临床实践出发，对我国高血压患者ASCVD的危险分层、降压降脂目标、药物选择原则等给出了具体的建议。为帮助更多临床医生了解本共识，共识的通讯作者来自泰达国际心血管病医院的李玉明教授进行了解读。

指南亮点

1.强调危险因素综合防控，血压、血脂同时管理；

2.以危险因素评估作为指导降压、降脂治疗的前提和基础；

3.采用我国CMCS队列基础上的评估模型来进行危险因素评估，更适用于中国人群。

指南制定的背景

1990-2016年间，我国ASCVD的发病率及死亡率均不断增加，中国ASCVD疾病负担快速上升。高血压和高血脂是心血管疾病的主要可控性危险因素（图1）。当高血压合并高胆固醇血症时，患者的心血管风险显著增加（图2），而HOPE-3研究显示，单纯降压治疗仅可使基线血压水平>143.5 mmHg的亚组患者显著获益；降压联合降脂治疗才能显著降低第一主要复合终点事件（心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）和总体心血管事件。为预防ASCVD，应尽早启动联合降压降脂治疗。

图1 心血管危险因素

图2 多种危险因素叠加时，患者的心血管风险剧增

高血压患者ASCVD危险分层

对高血压患者进行ASCVD危险分层至关重要。在临床实践中，可根据患者心血管危险因素暴露的个数和水平、ASCVD疾病现状以及其他伴随疾病（如慢性肾病、糖尿病等）进行ASCVD危险分层：低危、中危、高危、极高危和超高危。

表1 高血压患者的ASCVD危险分层

对于ASCVD危险分层中危，且<55岁的高血压患者，具有以下≥2个危险因素时，其心血管疾病余生风险为高危。

➤SBP≥160 mmHg或DBP≥100 mmHg；

➤Non-HDL-C≥5.2 mmol/L；

➤HDL-C<1.0 mmol/L；

➤体重指数（BMI）≥28 kg/m2；

➤吸烟。

高血压患者的血压管理目标和策略

1.降压目标

➤原则上降压目标<130/80 mmHg；

➤对于≥75岁的老年患者，血压目标可考虑＜140/90 mmHg；

➤衰弱高血压患者的血压目标，可根据患者耐受性个体化设定。

➤要求3个月内降压达标。

2. 降压药物选择

➤血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂、钙离子拮抗剂：高血压合并血脂异常患者应用安全合适；

➤噻嗪类利尿剂：可以有效降压。有可能影响脂质代谢，小剂量噻嗪类利尿剂对脂质代谢影响小。可作为与其它降压药物的联合用药；

➤β受体阻滞剂：传统β受体阻滞剂可能影响血脂代谢，但新型有扩血管作用的β受体阻滞剂对代谢的影响是中性（如卡维地洛、拉贝洛尔、阿罗洛尔、奈必洛尔）。

➤基线血压≥160/100 mmHg的高血压患者，可联合应用≥2种降压药物或应用复方降压制剂起始治疗，以尽早达标；

➤血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：本共识在2021年6月发表，因此并未纳入ARNI。

3. 降压策略

表2 降压策略

高血压患者的血脂管理目标和策略

1.血脂控制靶点

➤降低LDL-C是防控ASCVD风险的首要干预靶点；

➤Non-HDL可作为次要靶点（反映机体含ApoB脂蛋白总负荷）；

➤降低LP(a)在减少ASCVD风险方面或具有一定作用，但LP(a)在人群分布和心血管风险预测阈值方面存在种族和地域差异，目前尚不作为ASCVD风险防控靶点；

➤目前，TG对心血管事件的影响仍在探索中。TG≥5.6mmol/L时，为降低急性胰腺炎风险，可以首选降低TG药物。

2. 降脂目标

表3 降脂目标

对于超高危患者，LDL-C水平应＜1.4mmol/L。之所以强调LDL-C＜1.4mmol/L是因为多项研究证实＜1.4mmol/L时患者的获益增加。

表4 LDL-C＜1.4mmol/L获益的证据

3.降脂药物选择

➤他汀类药物：ASCVD风险防控的基石；

➤胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）：可加用于进行中等强度他汀治疗后，LDL-C仍不能达标的患者；

➤PCSK9抑制剂：进行最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后，LDL-C仍不达标的ACS患者，可加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗和阿利西尤单抗）；

➤二十碳五烯酸乙酯（IPE，高纯度鱼油制剂）：适用于进行他汀治疗后LDL-C达标，但甘油三酯仍增高（TG：1.69-5.3 mmol/L）的冠心病或糖尿病，伴两种以上心血管风险因素的患者，以进一步降低心血管风险；

➤血脂康胶囊：CCSPS研究证实，其在冠心病二级预防中能显著降低心血管事件和死亡风险。

4.降脂策略

➤ASCVD超高危高血压患者：

•起始即采用他汀联合非他汀类降脂药物治疗；

•预计他汀类药物+依折麦布不能达标者，可直接采取他汀+PCSK9抑制剂治疗；

•对他汀不能耐受的患者，可直接采用PCSK9抑制剂或加用依折麦布治疗；

➤ASCVD极高危/高危高血压患者：

•立即启动中等强度他汀类药物治疗；

•对治疗后LDL-C仍未达标，或不能耐受他汀类药物的患者，可加用依折麦布进行治疗；

•对两药联合治疗仍未达标的患者，可考虑加用PCSK9抑制剂进行治疗；

•若未用他汀类药物且LDL-C已经达标的患者，仍建议进行他汀类药物治疗，以降低LDL-C幅度（30%-50%）；

➤ASCVD中危高血压患者：

•若其LDL-C≥2.6 mnol/L，在生活方式干预的基础上可考虑启动中等强度他汀进行治疗；对经中等强度他汀治疗后LDL-C不达标或不耐受者，可考虑加用依折麦布进行治疗；

•年龄<55岁、LDL-C<2.6 mmol/L的患者，应进行余生ASCVD风险评估；高危者应启动他汀治疗；

➤ASCVD低危高血压患者：

•饮食、运动等非药物干预手段治疗3-6个月后，如LDL-C在目标水平以下，可继续进行非药物干预，但要在之后每6个月-1年复查一次血脂；

•非药物治疗后LDL-C不能达标者，建议加用中等强度他汀类药物治疗。

结语：高血压患者血压联合血脂管理建议

1. 高血压患者要尽早进行血脂筛查，综合评估个体ASCVD危险级别，确定其降压和降脂目标值。

2. 无论患者是否采用药物治疗，均应重视生活方式干预，并给予个体化指导建议。

3. 所有ASCVD高危、极高危和超高危的高血压患者，均须立即同时启动降压联合降LDL-C药物治疗，及早实现血压和血脂双达标，并长期维持。

4. 对于<55岁的ASCVD风险中危高血压患者，需评估其余生心血管风险，并以此作为是否启动降脂治疗的参考。

5. 降压和降脂治疗需长期坚持，并维持达标，已获得最佳的ASCVD防控效果。

资料来源：

[1] 中华医学会心血管病学分会高血压学组, 中华心血管病杂志编辑委员会，李玉明.《中国高血压患者血压血脂综合管理专家共识》解读. GW-ICC 2021.

[2]中华医学会心血管病学分会高血压学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识[J] .中华心血管病杂志. 2021; 49(6) : 554-563.