急性肺栓塞该如何进行个体化抗凝治疗，专家这样说

急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症（VTE）最严重的表现形式，在心血管死亡原因中位列第三，仅次于冠心病和卒中。早期进行抗凝治疗可降低住院死亡率，预防静脉血栓栓塞症复发。那么，肺栓塞患者该如何进行抗凝治疗？来自陆军军医大学第二附属医院全军心血管病研究所的黄岚教授对此进行了解答。

肺栓塞相关概念与定义

➤肺栓塞（PE）：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征。

➤深静脉血栓形成（DVT）：PE的主要血栓来源，多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流进入肺动脉或分支，PE常为DVT合并症。

➤静脉血栓栓塞症（VTE）：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE=DVT+PE。

肺栓塞的流行病学特征

➤发病率高

•居心血管急症的第3位；

•年发病率39-115/10万人。

➤漏诊率高

•59%的患者死后才确诊；

•7%突发死亡的患者生前确诊。

➤病死率高

•34%的PE患者会突然或在几小时内死亡。

➤复发率高

•1年复发率约为7.2%；

•10年复发率为35.4%。

VTE的易患因素

VTE患者的易患因素如下表所示，但40%的患者无易患因素。

表1 VTE的易患因素

肺栓塞的临床表现

肺栓塞患者的临床表现没有特异性，80%的患者无典型症状。当患者出现呼吸困难、胸痛、晕厥或咯血等症状时，应高度怀疑PE。既往心衰或肺部疾病患者呼吸困难突然加重时，也应怀疑PE。

表2 PE的临床表现

肺栓塞诊断“三步走”策略

第一步：临床可能性评估

疑似患者可使用Wells评分标准简化版来评估PE的临床可能性；≤1分时PE可能性小；≥2分时PE可能性大。

表3 Wells评分标准简化版

第二步：初始危险分层

PE患者的危险层次不同，治疗策略不同。在临床中应关注合并休克或持续低血压的高危患者。

值得注意的是，中、低危患者需进一步分层：1）简化版肺栓塞严重指数（sPESI）：sPESI=0低危，sPESI≥1高危；2）右心功能不全（心脏超声或CTPA、BNP或NT-proBNP）；3）心肌损伤标志物。

表4 PE患者的危险分层

表5 sPESI评分

第三步：选择检查手段

图1 血流动力学不稳定疑似PE患者的检查流程

图2 高危疑似PE诊断流程

图3 非高危疑似PE诊断流程

抗凝治疗

早期抗凝治疗是降低住院死亡率及预防静脉血栓栓塞症复发的关键。

1.抗凝药物的选择

表6 抗凝药物

2. 急性期抗凝

（1）中危和高危PE患者

表7 中危和高危PE患者的抗凝治疗

（2）低危PE患者

表8 低危PE患者的抗凝治疗

3.慢性期抗凝

➤对于所有PE患者，推荐治疗性抗凝≥3个月。

➤长期抗凝治疗方案和抗凝持续时间，如下表所示。

表9 慢性期抗凝治疗

合并症患者的个体化抗凝治疗策略

1.肿瘤合并PE患者

肿瘤患者处于高凝状态，其VTE的发生率比非肿瘤患者高4-7倍，患者的抗凝治疗策略，如下表所示。

表10 肿瘤合并PE患者的抗凝治疗

图4 肿瘤合并肺栓塞患者的抗凝治疗流程

2.妊娠期PE

➤急性期PE导致9.2%的孕产妇死亡，是孕产妇第6大致死原因；

➤与VKA和NOAC相比，LMWH不会穿过胎盘，因此不会产生胎儿出血或致畸的风险；

➤虽然UFH也是安全的，但LMWH具有更可预测的药代动力学和更低的肝素诱导的血小板减少症风险；

➤新版指南推荐，LMWH作为妊娠合并PE患者治疗的首选抗凝药物。

表11 妊娠期PE的抗凝治疗

3.PE合并活动性出血

急性PE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略。

➤活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理；

➤活动性出血评估为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗。

表12 活动性出血分类及具体表现

4.围手术期PE

➤围手术期PE风险显著增加，一旦疑诊，建议积极完善检查；

➤外科手术早期出现急性高危PE，抗凝治疗出血风险高，溶栓治疗应慎重，必要时可以考虑介入治疗；

➤如果正在进行抗凝治疗的PE患者，需要进行外科手术，则建议：

•如使用UFH，建议在手术前4-6h停用。如使用LMWH，建议在手术前大约24h停用，术后24h重新启用；

•如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议术前5d停用华法林并进行桥接抗凝；

•如使用NOAC抗凝：需要在术前暂时中断NOAC治疗的患者，不建议进行桥接治疗。

5.血小板减少症合并肺栓塞

➤建议积极筛查血小板减少的病因；

➤4Ts评分是评估肝素诱导的血小板减少症（HIT）临床可能性的有效工具：

•4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因；

•4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体，HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT；

•4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT。

表13 HIT疑似患者4Ts评分系统

表14 肝素诱导HIT合并PE患者的抗凝治疗

6.抗凝脂抗体综合征合并肺栓塞

➤抗凝脂抗体综合征是肺栓塞长期复发的高危险因素；

➤抗凝脂抗体综合征合并PE患者，推荐无限期口服VKA抗凝治疗；

➤抗凝脂抗体综合征合并PE患者不推荐使用NOAC抗凝治疗。

7.慢性血栓栓塞性肺高血压

慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）是肺栓塞的远期并发症，属于肺高血压第四大类。

➤对于确诊的CTEPH患者，若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗；

➤推荐进行手术评估， 如能手术，首选肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）；

➤若患者无法进行PEA或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗或介入治疗。

图5 CTEPH诊断流程图

结语

➤肺栓塞是常见病，具有发病率高、病死率高、复发率高的特点；

➤早期抗凝治疗是降低住院死亡率及预防静脉血栓栓塞症复发的关键；

➤PE危险分层决定抗凝治疗策略；

➤特殊人群抗凝治疗需要个体化抗凝策略。

资料来源：陆军军医大学第二附属医院全军心血管病研究所，黄岚. 急性肺栓塞个体化抗凝治疗策略进展. GW-ICC 2021.