2022-03-21 18:08:00来源：医脉通阅读：11次
心房颤动（房颤）和慢性肾脏病（CKD）常合并存在，二者具有高血压、糖尿病和冠状动脉疾病等多种共同危险因素。CKD会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响药物经肾脏代谢。CKD既是出血危险因素又是血栓事件的危险因素。伴CKD的房颤患者，卒中和出血风险会随着肾功能不全的进展而增加，使得抗凝策略变得更为复杂。
关于房颤合并CKD的抗凝策略，你了解多少？
1.在尚未进展为终末期肾脏病（ESKD）的CKD患者中，房颤患病率约为多少？
A. 5%
B. 18%
C. 40%
D. 65%
肾功能不全是房颤的危险因素，同时房颤患者中肾功能不全的风险也增加。15%-20%慢性肾功能不全患者合并房颤。慢性肾功能不全队列（CRIC）研究显示，根据年龄调整的估计肾小球滤过率，CKD（不包括终末期肾脏病）患者的房颤患病率为18%。
正确答案：B
2.关于房颤合并CKD，以下哪种说法最准确？
A. 传统心血管危险因素是房颤和CKD的共同易感因素
B. CKD患者的房颤患病率低于普通人群
C. CKD患者的房颤患病率是普通人群的5倍
D. 非透析和透析CKD患者的卒中风险较低
房颤和CKD的危险因素与心血管危险因素相似，包括年龄、高血压、肥胖、糖尿病、冠状动脉疾病、心力衰竭和吸烟。CKD患者的房颤患病率高于普通人群，CKD患者的房颤是无CKD人群的2-3倍。根据2018改善全球肾脏预后组织（KDIGO）讨论会议的总结，非透析和透析CKD患者的卒中风险都有所升高。
正确答案：A
3.关于晚期CKD的口服抗凝治疗指南，以下哪项最准确？
A. 比较不同直接口服抗凝药（DOACs）的头对头试验已经完成
B. 与华法林相比，DOACs的安全性较差
C. 正在接受DOAC治疗的CKD患者，应定期监测肾功能
D. 所有接受抗凝治疗的CKD患者，应每3个月重新评估治疗目标
肾功能不全会随时间逐渐进展，因此需要进行定期监测，根据结果调整抗凝药物剂量。在CKD患者中，DOACs不劣于华法林，但由于缺乏比较不同DOACs的头对头试验，尚不确定哪种NOAC可使患者获益最多。DOAC可降低颅内出血风险，其安全性优于华法林。对接受抗凝治疗的CKD患者，应每年重新评估治疗目标，以权衡继续抗凝治疗的利弊。
正确答案：C
4.关于伴CKD的房颤患者的药物治疗，以下哪种说法最准确？
A. 与不伴CKD的房颤患者相比，伴CKD的房颤患者接受抗心律失常药物治疗的可能性更大
B. 伴CKD房颤患者的CHA₂DS₂VASc评分通常高于不伴CKD的房颤患者
C. 与伴CKD的房颤患者相比，不伴CKD的房颤患者接受心室率控制策略的可能性更大
D. 伴CKD的房颤患者的ATRIA评分通常低于不伴CKD的房颤患者
ORBIT-AF注册研究显示，伴CKD房颤患者的CHA₂DS₂VASc评分高于不伴CKD的房颤患者。伴CKD的房颤患者接受抗心律失常药物治疗的可能性较低。与不伴CKD的房颤患者相比，伴中重度CKD的房颤患者接受控制心室率治疗的可能性更大。伴CKD的房颤患者的ATRIA评分通常高于不伴CKD的房颤患者。
正确答案：B
5.关于中重度肾功能不全患者的DOAC剂量，以下哪种说法最准确？
A. 肾功能不全的患者无需调整DOACs剂量
B. 对于肾功能不全的患者，过量使用DOACs可增加疗效
C. 对于肾功能不全的患者，使用剂量不足的DOACs可增加安全性
D. 对于肾功能不全的患者，剂量不合理往往是DOACs剂量不足
四种NOACs均部分被肾脏清除，其中达比加群80%经肾脏清除，艾多沙班、利伐沙班和阿哌沙班的肾脏清除率分别是50%、35%和27%。伴轻中度CKD的非瓣膜性房颤患者可以选择NOACs治疗。达比加群酯不推荐用于肌酐清除率（CrCl）<30 ml/min的患者；阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班不推荐用于CrCl<15 ml/min的患者；所有NOACs都不能用于透析患者。
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一项评估中重度肾功能不全患者的DOACs剂量的回顾性研究发现，超过1/4的患者接受的初始剂量是不合理的，多为剂量不足。肾功能不全的患者需要调整DOAC的剂量，而过量使用DOACs并不能增加疗效。此外，过量用药与安全性降低和出血风险增加有关，剂量不足也与卒中风险增加和安全性降低有关。
正确答案：D
参考文献：
1. Sandeep K. Goyal. Fast Five Quiz: Anticoagulation in Chronic Kidney Disease and Atrial Fibrillation. Medscape. March 08, 2022. 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会，《中国心房颤动患者卒中防治指导规范》专家委员会. 中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）.中华心律失常学杂志, 2018, 22(1): 17-30.
3. 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会, 中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021). 中华心律失常学杂志, 2022, 26(1): 15-88.