非典型肥胖：东亚人的肥胖，有什么特殊之处？

我国的糖尿病患病人数目前处于全球第一。作为糖尿病的重要增长动力，肥胖问题也是日益严峻。近年来，很多针对亚洲人群的研究，提出了亚洲人群更易遭受代谢疾病影响的观点。

东亚贡献了世界总人口中的1/5，我国又是东亚人口的最大贡献者。肥胖是世界性的公共卫生问题，在东亚人群中也同样严峻，而且随之而来的是更高的糖尿病等慢性疾病问题。

先前的一些研究表明，亚洲人群由于遗传、环境、饮食文化等多方面因素，其对于2型糖尿病的易感性更高，并且在药物代谢方面与欧美人群有所不同。

为此，肥胖医学协会（OMA）的首席科学官Harold E. Bays博士，邀请了三位亚裔医学及营养专家，展开了一次圆桌讨论会，共同探讨东亚人群在肥胖和糖尿病问题上的特殊性，以及在临床和营养实践中的经验，并将成果发表在最新一期的OMA官方期刊Obesity Pillars上。本文对本次披露的讨论内容中的核心要点进行了编辑整理，以飨读者。

世界卫生组织（WHO）所制订的肥胖分界线，是否适合亚洲人？

专家们一致认为，尝试定义亚裔个体的肥胖可能会很具有挑战性。

科学界的主流意见认为，在定义超重或肥胖时，将主要适用于欧美体系的BMI标准应用于亚洲人群是并不合适的。在相同的BMI下，与白种人相比，亚洲人的体脂大约高 3-5%，也通常更容易产生不良的代谢后果。

但也有很多人认为，当选定不同的人群时，观察到的风险临界点会有所不同。也因此出现了很多针对亚洲人群的肥胖分界标准。目前最为广泛接受和流行的标准，是2000年WHO专家组和2009年印度共识小组设定的标准：

表1 亚洲人和非亚洲人的身体质量指数分界线

不过正如上面所说的，为亚洲人制订的分界线虽然更有针对性，但同样，在不同地区的人群也确实存在不同的特性。例如流行病学研究表明，与南亚人相比，东亚人群的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险相对更低。

东亚人群：肥胖率更低，但绝不容忽视，可能是未来肥胖人群的主要增长极

按照WHO的世界标准来看，东亚人群的肥胖率相较于非亚洲人是更低的。在过去几十年前的历史中，大多数东亚农村地区人口都是从事长时间体力劳动的农民。农业技术机械化程度较低，主要交通方式是步行或骑自行车。由于动物蛋白和燃料的稀缺，劳动者主要通过未精制的谷物和蔬菜来填饱肚子。东亚人非常喜爱的炒菜，也就是将食物切成小块以快速烹饪，并尽可能节省燃料，就是东亚人民应对这一困境的智慧结晶。大多数东亚人的甜点都包括水果，而糕点、烘焙食品并不是东亚传统食品。这一系列原因造成了东亚人在过去的几十年中，肥胖率远远不及非亚洲人（主要是欧美）的原因。

然而，在过去的30年中，一些东亚国家的大规模城市化改变了这一局面。快速的社会经济增长带来了食品供应的增加，特别是盐、脂肪和糖含量较高的加工食品的增加，使得这一形势发生了急剧变化。

从目前的东亚中青年一代来看，他们的婴幼儿时期通常发生在缺乏足够营养的地区，但随着年龄的增长，物质水平的提高，食物的来源也越来越丰富，这种模式会增加这一代人未来患肥胖和糖尿病的风险。同时，低出生体重和子宫内营养不良同样也会在表观遗传上增加后代患肥胖和糖尿病的风险。机械化与自动化交通工具、电视、游戏的使用也都在推波助澜。

所以，尽管东亚人群的肥胖率和心血管疾病发病率低于许多其他人群，但这并不意味着形势在东亚不严峻。东亚各个国家的肥胖率各不相同，发展程度也有差异，但鉴于亚洲的总人口超过 40 亿，所以即便超重或肥胖率当前相对其他国家更低，但亚洲的超重或肥胖患者人数却是最多的。例如，中国曾经是人口最稀少的国家之一，但现在全国肥胖人群总数已经超过美国。

面对肥胖和代谢疾病，东亚人会遇到更多挑战？

拥有亚洲血统的人群通常具有以下的倾向：

➤脂代谢异常造成的更大的脂肪细胞、更少的功能性脂肪细胞和更多的的内脏脂肪；

➤更高的代谢综合征风险，而且相对于其他种族，发生代谢综合征时的BMI更低；

➤胰岛素抵抗倾向和2型糖尿病风险更高；

➤更易出现血脂异常。

而对于这些倾向，遗传因素可能在其中发挥着作用。近期，针对东亚人的全基因组相关研究（GWAS）已经确定了先前已知的与体重相关位点，以及东亚人特有的新位点。这些新的遗传位点导致了东亚人通常比欧洲血统的个体更瘦，但更倾向于积累内脏脂肪，进而发展成为2型糖尿病。此外，东亚2型糖尿病患者的肾脏并发症发生率可能更高，并且有发生卒中的倾向。

目前亚洲人的腹型肥胖（中心性肥胖）诊断腰围分界线，男性为≥90厘米，女性为≥85厘米。也正是因为上述这些特性，这一标准比欧洲的腹型肥胖分界线（即男性≥102厘米，女性≥88厘米）要更低。

这种腹型肥胖的流行，使得很多患者都“看起来很瘦”，所以说服这些患者相信他们的健康面临风险就变得更加困难。

除开上面这些倾向以外，亚洲人群在药物治疗中也存在一些挑战。许多肥胖患者患有多种疾病，并且经常接受多药治疗。而亚洲人群的遗传特性同样导致某些药物不良反应和副作用的风险升高，以及药物相互作用的风险上升。

以调节血脂的常用药物他汀类为例，与白人相比，相同瑞舒伐他汀剂量下，亚洲人群的全身药物暴露剂量增加了2倍。东亚人和高加索人种在药物代谢和药代动力学方面存在遗传差异。针对这种药代动力学差异，目前较多的研究认为与细胞色素P450酶活力有关，特别是P450CYP2C19。这可能导致某些经CYP2C19代谢的药物血药水平显著升高。例如一些他汀类药物、华法林、硝苯地平等等。

另外，草药也是亚洲传统医学中的常见角色，东亚患者同时服用传统药物的情形非常常见。由于缺少针对性的研究，这些药物有时也可能会引发意外的不良反应，目前已知有不少草药会对一些药物代谢造成影响。

如何应对这些挑战？

针对东亚人群的生理与文化特性，几位专家也分别提出了一些建议：

➤ 符合条件时，可以考虑代谢手术。证据表明，东亚人通过代谢手术的减重程度不亚于其他民族，而且通过代谢手术所带来的糖尿病缓解率可能高于其他种族群体；

➤控制碳水化合物的合理摄入水平。米、面等碳水化合物是东亚人群传统饮食习惯中极其重要而不可或缺的一部分，所以更容易出现超标摄入问题。每个东亚国家都拥有非常多的美味佳肴，从其中挑选碳水比例合适的菜谱，至少保证餐盘中有一半是以蔬菜为基础的；

➤吃饭时先吃蔬菜、水果和肉蛋类，把主食放在最后；

➤将腰围测量纳入筛查和随访中。仅靠BMI，特别是在东亚人群中，可能会产生很大的误导；

➤增强患者教育。许多东亚患者认为，由于与其他人群相比他们更"瘦"，因此可以免受与超重和肥胖相关的许多并发症的影响。但他们不知道亚洲人群中超重和肥胖或腹腰围增加是一个危险因素，BMI临界值更低。

医脉通编辑整理编译自：Bays H E, Ng J, Sicat J, et al. Obesity Pillars roundtable: Obesity and East Asians[J]. Obesity Pillars, 2022: 10001.