2022-03-23 11:50:24来源：医脉通阅读：17次
作者：王建华 山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师
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临床上，许多糖尿病同时伴有肝功能异常，这些病人在选择降糖药物时，必须同时兼顾疗效与安全，避免药物导致患者肝功能进一步恶化。对于肾功能不全的糖尿病患者如何选择降糖以往文章谈的比较多，今天我们就来谈谈糖尿病合并肝功异常时，应当如何选择降糖药。
一、糖尿病人肝功异常的常见原因有哪些？
归纳起来，发生在糖尿病人身上的肝功异常主要有以下几方面的原因：1）患者合并慢性肝病（如慢性病毒性肝炎等）；2）非酒精性脂肪肝（NAFLD）；3）酒精性肝损害；4）药源性肝损害（如他汀类药物）等等。
这其中，以NAFLD所致的肝功异常最为常见。这是因为：2型糖尿病与NAFLD具有共同的发病基础——胰岛素抵抗（IR），后者可引起高胰岛素血症及脂质代谢紊乱，大量的脂肪堆积在肝脏组织中，引起NAFLD及肝功异常。据统计，2型糖尿病患者发生NAFLD的风险是常人的2～4倍。由此可知，导致肝功异常的原因很多，不能将肝功异常这口“锅”全扣到降糖药的头上。
二、降糖药究竟是否会伤肝？
肝脏是人体最重要的消化及代谢器官，有种类繁多的代谢酶，是三大物质（糖、脂肪和蛋白质）代谢的重要场所，我们平常所吃的降糖药物，许多都是先经过肝脏代谢，然后再由肾脏排泄。当病人肝功能不好时，势必会影响药物代谢，进而影响药物的疗效或增加药物的不良反应。
总体而言，目前临床使用的各种口服降糖药（包括二甲双胍）安全性良好，之所以在肝功能不好时要慎用甚至禁用，并不是说这些降糖药物对肝脏具有直接毒性作用，而是用了之后有可能会增加患者肝脏代谢负担。有些患者因噎废食，因为害怕药物的副作用而不敢用药，致使血糖长期居高不下。事实上，长期高血糖对患者肝肾的损害要远远大于药物的影响。
三、肝功异常的糖友只能选择胰岛素吗？
胰岛素本身就是人体自身分泌的一种生理激素，对肝肾无损害，因此，对肝肾功能异常的糖尿病患者，一般建议停用口服降糖药，改用胰岛素治疗，但这也不是绝对的。
如前所述，许多糖尿病人（尤其是肥胖2型糖尿病患者）的肝功异常是因为合并NAFLD所致，而后者与2型糖尿病有共同的发病基础——胰岛素抵抗（IR），因此，这类患者的肝损害如果不是特别严重（转氨酶不超过正常上限的2.5倍），可以酌情选择具有减轻体重及改善胰岛素抵抗作用的口服降糖药物，如双胍类、噻唑烷二酮类、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等，起到既可降糖，又能改善肝功的治疗效果。
四、肝功异常的糖友如何选择口服降糖药？
除了胰岛素之外，目前临床常用的降糖药物主要有双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂等八大类，每一类又有若干种。这些药物在患者合并肝功异常时，具体应当如何选用呢？
1.二甲双胍
二甲双胍可以降低血糖、减轻体重、改善胰岛素抵抗，而且不经过肝脏代谢，主要以原型经肾脏排泄，因此，可用于2型糖尿病合并脂肪肝、肝功轻度异常的患者。但是，二甲双胍会使乳酸生成增加，而肝功能不全又会降低乳酸的清除能力，因此，肝功能超过正常值上限的3倍的患者禁用二甲双胍。
2.磺脲类
磺脲类降糖药物主要经过肝脏代谢，严重肝功异常（转氨酶超过正常上限3倍）者禁用。轻度肝功能不全者可以使用，但要注意从小剂量起始，逐渐调整用量，用药期间应定期监测肝功能。
3.格列奈类
1）瑞格列奈：轻度肝功能异常者能用，中度肝功能异常者慎用，重度肝功能异常患者禁用。
2）那格列奈：轻中度肝病患者可以用且无需调整剂量，重度肝病患者慎用。
4.α-糖苷酶抑制剂
1）阿卡波糖：阿卡波糖相关的肝损伤报道较少，轻度的肝功能异常并非使用禁忌，严重肝功能不全或肝酶进行性升高时禁用。
2）伏格列波糖：由于有伏格列波糖上市后出现暴发性肝炎的报道，故使用伏格列波糖应监测肝功能，出现异常时应停止给药，并给予适当处理。
5.噻唑烷二酮类
吡格列酮可以增加肝脏对胰岛素的敏感性和改善胰岛素抵抗,减少脂肪在内脏的堆积，因此，可用于2型糖尿病合并脂肪肝的患者。但若患者有活动性肝病、转氨酶超过正常上限2.5倍，不宜服用吡格列酮。
6.DPP-4抑制剂
1）西格列汀：轻中度肝功能受损的患者无需调整剂量，重度肝功能不全无用药经验，不推荐使用。
2）沙格列汀：轻、中度肝功能受损的患者无需进行剂量调整，不推荐用于严重肝功能受损的患者。
3）阿格列汀：轻、中度肝功能受损的患者不需调整剂量。目前尚无严重肝功能受损患者的临床用药经验。
4）利格列汀：利格列汀在体内较少被代谢，主要以原形经胆汁从粪便排泄，因此，在轻度、中度和重度肝功能不全时均可使用且不需调整剂量。
5）维格列汀：转氨酶超过正常上限3倍的患者不宜使用。
7.SGLT-2抑制剂
轻、中度肝功能不全时可以使用，无需调整剂量，在重度肝功能不全的2型糖尿病患者中数据有限，不建议使用。
8.GLP-1受体激动剂
GLP-1受体激动剂能够作用于脂肪细胞，抑制肝脏脂肪生成，减轻肝脏脂肪变性，适用于合并脂肪肝、肝功能轻中度异常的糖尿病患者，且无需调整剂量。
总之，合并肝功异常的糖友能否选择口服降糖药，首先要看患者的具体病情，如果患者合并NAFLD，许多降糖药物（如二甲双胍、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动等）都是可以用的，而且不仅不会影响肝功能，反而会改善肝功能；但如果是合并慢性病毒性肝炎（活动期）、肝硬化，原则上最好是选择胰岛素。另外，注意尽可能选择那些不经过肝脏代谢的口服降糖药物。