2022-03-23 17:36:33来源：医脉通阅读：11次
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抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是指导致中小型血管破坏性炎症的一类疾病，主要包括肉芽肿性多血管炎（GPA）和显微镜下多血管炎（MPA）。这类疾病常累及肺部和肾脏，但事实上它们是一种系统性疾病，基本上可以累及任何器官/系统。AAV也是最难诊断和治疗的风湿病之一。
3月14日，美国马萨诸塞州总医院（麻省总医院）Patel 和Stone博士于期刊Arthritis Rheumatol.（影响因子10.995）发布综述，基于AAV全身表现的治疗和管理提出了九个临床问题并一一解答，内容涵盖最佳诱导缓解治疗、维持缓解治疗，以及重症和非重症患者的治疗等。
一、对于重症AAV患者，最佳的诱导缓解方案是什么？
十多年以来，糖皮质激素（以下简称激素）联用利妥昔单抗是大多数诱导缓解治疗的基础。不过，在引进利妥昔单抗之前，环磷酰胺（联用激素）是重症AAV诱导缓解的标准治疗。现在仍有部分临床医生在继续使用环磷酰胺。
依据2021美国风湿病学会（ACR）指南，利妥昔单抗治疗重症、活动性AAV优于环磷酰胺。利妥昔单抗的剂量为每周375mg/m2，连续4次，或第1天和第15天各使用1000mg。但是在少数使用利妥昔单抗治疗仍复发或使用受限的患者中，可以使用环磷酰胺。
二、激素应该使用什么剂量和持续时间？
减少激素相关不良反应已成为AAV管理中的重要事项。研究者认为，对于中等体型的成年人，可使用泼尼松40-60mg/d作为起始剂量，4周内逐渐减至20mg/d，12周内逐渐减至10mg/d，16周内逐渐减至5mg/d，并在5-6个月内完全停药。
同时，对于伴有不受控制的糖尿病、肥胖、严重骨质疏松，以及既往患有激素相关抑郁、焦虑或精神疾病的患者，应考虑更快地减用激素。
三、什么时候应该使用激素冲击治疗？
在重症AAV的早期阶段，激素冲击治疗是快速实现疾病控制和避免严重血管炎并发症的关键治疗。对于病情可能迅速恶化的患者，通常每天服用3次甲泼尼龙。需要注意的是，重症患者的治疗过程应避免过度治疗。
对于非重症患者，激素冲击治疗应酌情使用，例如减少用药频率和剂量，或不使用激素冲击治疗。
四、诱导缓解有哪些新的治疗选择？
近期研究显示，C5a受体拮抗剂avacopan作为激素和利妥昔单抗或环磷酰胺的辅助药物，在重症AAV的诱导缓解治疗中有效。然而，美国食品药品监督管理局（FDA）明确表示，avacopan不能替代激素。
五、非重症AAV患者适合什么治疗方案？
这里的“非重症AAV”指的是GPA患者，因为这类患者的病变主要局限于上呼吸道，没有证据表明存在快速进展性肾小球肾炎、严重炎症性眼病、肺泡出血或其他对器官功能或生命构成直接威胁的疾病表现。
非重症GPA患者可使用甲氨蝶呤（高达25mg/w）和激素治疗，该方案可使约三分之二的患者病情缓解。对于重症患者，诱导缓解治疗建议使用环磷酰胺；对于复发风险较低的非重症患者，可以使用吗替麦考酚酯。
六、如何预防治疗相关不良反应？
所有开始大剂量激素联合其他药物诱导缓解的患者均应注意预防肺孢子菌肺炎。研究者建议，当激素剂量＜15mg/d时可停止预防性措施。同时，还需预防激素相关骨质疏松，例如补钙、补充维生素D，必要时使用双膦酸盐等。
虽然接受AAV免疫抑制治疗的患者病毒感染和再激活的风险增加，但是目前不建议常规进行预防性抗病毒治疗。
七、血浆置换如何使用？
AAV治疗中使用血浆置换最有力的理由是：在活动性疾病早期，主要器官功能或生命受到直接威胁（例如出现早期、侵袭性肾小球肾炎或弥漫性肺泡出血等）。因此，一些AAV专家仍然认为，对于患有严重弥漫性肺泡出血或早期侵袭性肾病的患者，血浆置换应继续作为治疗方案的一部分。
八、如何进行维持缓解治疗？
大多数情况下，利妥昔单抗是维持缓解的首选治疗。如果患者对利妥昔单抗不耐受或存在禁忌症，可以使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或吗替麦考酚酯。对于特殊情况（如败血症或妊娠）无法接受免疫抑制治疗时，可以考虑静脉注射免疫球蛋白。
九、确诊后需要监测哪些方面？
AAV相关监测内容包括全血计数、代谢检查、尿液分析、尿蛋白/肌酐比值、血沉和C反应蛋白：
➤对于活动性疾病需要每周监测一次；
➤随着疾病活动度的降低，监测频率逐渐减少；
➤一旦病情缓解，前几个月内可每月监测一次，接下来的两年内可以每3个月一次，然后每4-6个月一次。
同时，还需要每3-6个月检查一次ANCA，以及监测治疗相关不良反应，如骨密度检查、免疫球蛋白测定等。
鉴于激素相关不良反应，AAV的诱导缓解治疗正在向缩短激素疗程和减少激素剂量的方向发展。在整个AAV管理过程中，快速实现缓解、有效维持缓解，以及谨慎进行长期的免疫抑制管理是取得良好疗效的关键。此外，通过疫苗或预防性治疗措施来预防感染，也是管理的重要组成部分。
参考文献：Patel NJ, Stone JH. Expert Perspective: Management of ANCA-Associated Vasculitis[J]. Arthritis Rheumatol. 2022 Mar 14. doi: 10.1002/art.42114. Epub ahead of print.