夏维波教授专访：骨质疏松药物治疗的必由之路——长程序贯治疗

随着社会人口老龄化，我国骨质疏松症患病率急剧攀升。有效防控骨质疏松症，减少骨质疏松性骨折发生率，对于减轻疾病对国民健康和社会经济的危害具有重要意义。目前骨质疏松症治疗药物主要包括骨吸收抑制剂、骨形成促进剂等，药物长程序贯治疗能够持续增加骨密度、降低骨折风险，是骨质疏松症药物治疗的必然趋势，但基于骨折风险的科学序贯治疗方案仍需深入探索。

近期，我们特邀中国医学科学院北京协和医院夏维波教授接受专访，从中国骨质疏松症诊疗现状出发，就长程序贯治疗的必要性、不同序贯方案及未来对促骨形成药物的展望进行分享。

专家介绍

夏维波教授

医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，中国医学科学院北京协和医院内分泌科主任，国家卫健委内分泌重点实验室主任，中华医学会理事、骨质疏松和骨矿盐疾病分会第五届主任委员，中华医学会内分泌分会常委，中国医师协会内分泌专业委员会常委，北京医学会内分泌分会副主任委员，骨质疏松和骨矿盐疾病分会常委，国际骨质疏松基金会科学顾问委员会理事，亚太骨质疏松联盟理事。

医脉通：您刚刚发表的《骨质疏松药物治疗的必由之路：长程序贯治疗》1中提到骨质疏松治疗中，长程序贯治疗具有非常重要的意义，您能简单谈谈吗？

夏维波教授：首先，骨质疏松症的危害庞大，抗骨质疏松的治疗刻不容缓。第七次人口普查结果表明，2020年我国大陆人口总数达到14.1亿，其中60岁及以上的老年人口总量为2.64亿，已占总人口的18.7%，我国人口的老龄化正在步入增长“快车道”。同时，据大型的流行病学研究提示，我国50岁以上的人群骨质疏松症的患病率达到19.2%，女性患者骨质疏松的患病率高达29.1%，而需要进行防治的疾病前期，骨量减少的患病率则高达46.4%。

同时，知晓率、诊疗率和治疗率低。目前我国骨质疏松症诊疗率堪忧，50岁以上患者知晓率仅为7.0%，而接受过骨密度检测的比例仅有3.7%。中国横断面的研究显示，40岁以上的女性骨质疏松症或者骨折患者正在接受抗骨质疏松治疗的比例只有1.4%；即使发生了脆性骨折，诊疗率也明显不足。一项回顾性研究提示，发生髋部、椎体骨折出院的患者被诊断为骨质疏松症的比例只有44.8%和73.3%，术后给予有效的抗骨质疏松治疗比例仅只有14%。

同时，骨质疏松症的危害严重且社会负担大。骨质疏松症最严重的后果是引发轻微外力下骨折，称为脆性骨折，其导致的骨骼疼痛、机体失能、肺炎、褥疮、深静脉血栓等多重并发症，致死致残率极高。其中髋部骨折和椎体骨折可降低患者的预期寿命。长期卧床者1年内致死率可达20%，永久性的致残率可达50%，给家庭、社会都带来了沉重的经济负担。预计到2050年，骨质疏松性骨折实质性的经济负担会超过250亿美元。

其次，长程序贯抗骨松治疗，势在必然。人类老龄化进程是难以逆转的过程，骨质疏松症是逐渐进展性疾病，需要终身抗骨质疏松治疗。骨质疏松症的主要发病机制是骨转换的失衡，即骨吸收加快，骨形成相对不足，逐渐导致骨量丢失、骨质疏松。针对此发病机制，目前骨质疏松症的有效治疗药物主要分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂等。然而骨质疏松症药物治疗存在一定的疗程限制，例如促进骨形成的药物特立帕肽，批准治疗骨质疏松疗程为2年，而抑制骨吸收的药物，如双膦酸盐类（BPs），口服BPs治疗５年、静脉BPs治疗3年可能使骨密度（BMD）增加达平台，要酌情考虑停止治疗，进入药物假期。由此可见，单一药物治疗难以达到长期防控疾病的目的，长程序贯治疗是骨质疏松症药物治疗的必然策略。

医脉通：如何进行序贯治疗？

夏维波教授：近年来美国临床内分泌学会（AACE）等指南都建议，根据骨折的风险分层采取个体化的骨质疏松症的药物治疗，对于骨折高风险和极高风险的患者，建议首先采用BPs、地舒单抗、特立帕肽、阿巴拉肽或者硬骨抑素的单克隆抗体等等。这里主要对骨折高风险及极高风险患者强有效的三类抗骨质疏松药物———BPs、特立帕肽、地舒单抗，对其序贯治疗方案讨论：

➤首先，BPs序贯特立帕肽或地舒单抗治疗：BPs是目前主要的骨质疏松症治疗药物之一。研究将曾接受过阿仑膦酸钠、利塞膦酸、依替膦酸钠与非双膦酸盐治疗组，予以序贯特立帕肽治疗2年，结果显示多种双膦酸盐序贯特立帕肽治疗，明显增加腰椎及髋部BMD。BPs序贯地舒单抗使骨吸收指标下降更明显，BMD增加显著，效果优于BPs药物连续治疗，提示BPs也可与骨吸收抑制剂地舒单抗进行序贯治疗。

➤其次，特立帕肽序贯BPs或地舒单抗治疗：特立帕肽目前获批疗程为2年。研究显示特立帕肽停药后，骨转换生化指标和BMD会快速降低，因此必须序贯其他抗骨质疏松药物，以巩固其治疗效果。特立帕肽可以与BPs或地舒单抗进行序贯治疗，即先使用骨形成的促进剂，之后使用骨吸收的抑制剂，能够使骨密度得到进一步的提升，同时降低骨折风险。

➤第三，地舒单抗序贯BPs或特立帕肽治疗：地舒单抗停药后，BMD会快速降低，骨折风险、尤其是多发椎体骨折风险显著升高，提示一旦停用地舒单抗，必须采用其他抗骨质疏松药物序贯治疗。近期研究对接受地舒单抗治疗的骨质疏松患者，于停药后序贯唑来膦酸治疗，结果显示唑来膦酸序贯治疗第1年，患者腰椎及髋部BMD仍呈下降趋势，骨吸收指标上升，直至唑来膦酸治疗第2年BMD才维持稳定。此外，地舒单抗序贯特立帕肽治疗，也能使骨密度得到进一步提升。

由此可见， 骨质疏松症是患病率高、危害严重、需要长期治疗的慢性疾病， 开展多种抗骨质疏松药物长程序贯治疗具有重要临床意义。尽管双膦酸盐、特立帕肽、地舒单抗可明显增加骨质疏松患者的BMD，但其均属于短效治疗药物，停药后BMD将快速下降，只有多种药物序贯治疗，才能够持续增加BMD，最终使保持患者骨密度稳定，骨折风险显著下降。

医脉通：数据显示，相对于发达国家，我国对于促骨形成剂在临床中使用中远低于骨吸收抑制剂，您觉得目前最大的问题是什么？您对未来有怎样的期待？

夏维波教授：首先，促进骨形成的药物在抗骨松治疗中是不可缺少的，相对于欧美国家而言，我国促骨形成药物上市较晚，目前中国市场上的促成骨药物为特立帕肽，是多个指南及共识共同推荐极高危骨折风险的患者首选之一。

其次，我国市面上促骨生成药物，进口特立帕肽价格昂贵，国内粉针剂型注射不方便，且均未纳入医保目录，导致患者接受起来比较困难，无法满足庞大患者人群。未来希望可以有使用更加便捷，性价比更高的促骨形成药物上市，比如特立帕肽周制剂，能提高患者依从性，增加药物使用信心，继而带来更大的临床获益。