临床必备：III期NSCLC的管理各指南/共识汇总

作者：haixin

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非小细胞肺癌（NSCLC）占所有肺癌的85%，三分之一的NSCLC患者在诊断时处于III期。III期NSCLC是一种异质性疾病，最佳治疗方案仍具临床挑战。AJCC第8版癌症分期系统改变了TNM的分期，并重新定义了III期NSCLC的亚型（IIIA-C），以便更好地预测预后。本文将2021 CSCO指南、2021 ASCO指南、2020 ATORG共识、2022年第19届中国肺癌高峰论坛专家共识中“III期NSCLC的管理”部分进行了整理和汇总。

II期NSCLC的管理：2021中国临床肿瘤学会（CSCO）指南

可手术IIIA期或IIIB（T3N2M0）期NSCLC的治疗分层

不可手术IIIA、IIIB、IIIC期NSCLC的治疗分层

III期NSCLC的管理：2021 美国临床肿瘤学会（ASCO）指南

手术治疗推荐

原发瘤和受累淋巴结被认为可以完全切除（R0）。

多学科评估共识认为没有N3淋巴结转移。

围术期（90天）死亡率预期较低（≤5%）。

对于一些经选择的T4N0（按肿瘤大小或外侵程度）期患者，多学科团队评估认为医学和手术上可行的，应行手术切除。

新辅助治疗推荐

计划接受包含手术在内的多模式治疗的患者应该接受系统性新辅助治疗。

计划行手术切除的N2患者应该接受新辅助化疗或新辅助同步放化疗。

对于可切除的肺上沟瘤患者应该接受同步放化疗。

辅助治疗推荐

没有接受系统性新辅助治疗的III期NSCLC患者术后应该接受含铂辅助治疗。

对于EGFR基因19外显子缺失或21外显子L858R突变的III期NSCLC患者，术后行含铂方案化疗后可接受奥希替尼辅助治疗。

对于完全切除的有纵隔N2淋巴结受累、但无囊外浸润的NSCLC患者，如果接受了含铂新辅助或辅助治疗，术后放疗不作为常规治疗。

不可切除的III期NSCLC治疗推荐

对于医学或外科学上不可手术的III期NSCLC患者，如果PS评分良好应该给予同步放化疗，而不是序贯放化疗。

根治性同步放化疗治疗不可切除的III期NSCLC时，化疗方案应该为含铂双药化疗，最好是顺铂+依托泊苷、卡铂+紫杉醇、顺铂+培美曲塞（仅限于非鳞状癌）或者顺铂+长春瑞滨，对顺铂有禁忌证或不适合的患者可以用卡铂替代。

不适合同步放化疗但适合化疗的III期NSCLC患者，应给予序贯化疗+放疗，其效果优于单用放疗。

接受同步放化疗的III期NSCLC患者应给予60Gy的放疗，对一些经选择的患者可考虑60-70Gy放疗，需密切关注对心、肺和食管的影响。

对于接受常规分割根治性放疗且无化疗的III期NSCLC患者，可以考虑增加放射剂量，并采用适度低分割，2.15-4Gy每分割。

接受同步放化疗的III期NSCLC患者如果在初始治疗期间无疾病进展，应该给予度伐利尤单抗巩固治疗12个月。

III期NSCLC的管理：2020亚洲胸部肿瘤研究小组（ATORG）共识

可切除期NSCLC的治疗标准

应在多学科会议上讨论所有认为可能可切除的患者[V，A]。术前必须进行全面的分期检查，包括进行PET/CT、脑MRI和可疑纵隔淋巴结的病理证实[I, A]。

如果部分N2疾病患者考虑手术，最好是纵隔淋巴结清扫的肺叶切除术，预先计划好新辅助化疗或放化疗方案，最好在有经验的三模式团队的中心进行[I, A]。

在因偶然性N2期疾病而进行前期切除的患者中，不论放疗（RT）与否，均可对所有III期患者进行辅助化疗，不论其突变状态如何[I, A]。

对于改善局部区域控制的获益超过毒性风险的患者，应考虑术后RT（病理N2期疾病）[IV，C]。

手术前新辅助EGFR-TKI不是标准方法，但经过多学科评估后，对于手术前EGFR敏感突变III-N2期患者，可考虑使用厄洛替尼作为另一种治疗选择[II，C]。 

不可切除期NSCLC的治疗标准

联合治疗的患者选择应考虑患者症状、包括肺功能在内的合并症情况，以及高剂量胸段RT合并铂类化疗的适宜性；高龄本身不应是绝对禁忌证[I, A]。

同步放化疗是不可切除III期NSCLC的标准治疗方法，包括2-4个周期的顺铂双药化疗，放疗剂量为60-70 Gy，每日1.8-2 Gy。剂量升高至74 Gy会导致生存期较差（RTOG 0617）。对正常组织的所有剂量限制都应得到满足[I，A]。

对于不适合标准同步放化疗的患者，可以考虑序贯放化疗。对于不适合化疗的患者，单纯胸部放疗是一种选择[I, A]。

不能接受手术切除或根治性放疗的患者应考虑进行全身性治疗，预防性脑照射（PCI）在III期NSCLC中不发挥作用[I, A]。

对于不可切除III期NSCLC患者，在完成同步放化疗后的12个月应考虑使用度伐利尤单抗巩固治疗 [I, A]。

诱导巩固化疗或靶向治疗在III期NSCLC中的作用

对于不可切除III期NSCLC，在最终同步放化疗中加入诱导或巩固化疗并没有显示出生存优势，但可能会增加毒性[II，B]。

经过多学科评估，对于III期EGFR突变阳性淋巴结阳性、已行根治性切除、不适合辅助化疗的患者，可考虑行2年TKI辅助治疗，应使用第一代EGFR   TKI [II，B]。

对于不可切除III期EGFR突变阳性患者，在针对性放化疗之后，不应排除度伐利尤单抗巩固治疗[V，C]。

III期NSCLC的管理：2022年“第19届中国肺癌高峰论坛”专家共识

手术可切除概念

III期NSCLC治疗前需要多学科讨论分类为可切除和不可切除两大类（证据程度：强；推荐程度：强）。

III期NSCLC可能从新辅助治疗中获益，推荐参加临床试验（证据程度：强；推荐程度：中）。

III期NSCLC新辅助治疗还是辅助治疗

对于驱动基因EGFR突变可手术NSCLC，倾向于辅助靶向治疗，但潜在可手术可考虑新辅助靶向治疗（证据程度：中；推荐程度：中）。

驱动基因阴性的III期NSCLC，倾向于新辅助免疫治疗（证据程度：强；推荐程度：中）。

对于驱动基因阴性的III期NSCLC，围术期免疫联合化疗是未来的趋势（证据程度：弱；推荐程度：弱）。

不可手术III期NSCLC治疗选择

III期NSCLC同步化放疗后推荐度伐利尤单抗或sugemalimab免疫巩固治疗（证据程度：强；推荐程度：强）。

III期NSCLC序贯化放疗后推荐sugemalimab免疫巩固治疗（证据程度：中；推荐程度：中）。

建议III期NSCLC参加临床试验（证据程度：中；推荐程度：强）。

III期NSCLC辅助靶向治疗的选择

III期NSCLC治疗前常规检测EGFR突变和PD-L1表达状态（证据程度：强；推荐程度：强）。

对于EGFR突变的III期NSCLC，完全性切除术后辅助化疗并非必要（证据程度：中；推荐程度：中）。

第一代EGFR TKI和第三代EGFR TKI 奥希替尼均可用于术后辅助治疗，优选奥希替尼（证据程度：强；推荐程度：强）  。

对于RB1和EGFR共存突变的III期肺癌术后患者，优先考虑辅助化疗（证据程度：中；推荐程度：中）。

III期野生型NSCLC辅助免疫治疗的选择

应术后化疗后进行辅助免疫治疗（证据程度：强；推荐程度：强）。

术后免疫治疗限用于PD-L1阳性患者，优先推荐用于PD-L1＞50%患者（证据程度：强；推荐程度：强）。

拒绝辅助化疗，但PD-L1>50%的III期NSCLC患者，可以考虑使用辅助免疫治疗（证据程度：弱；推荐程度：弱）。

参考文献：

1.中国临床肿瘤学会，2021CSCO非小细胞肺癌诊疗指南

2.中国抗癌协会肺癌专业委员会，2022年“第19届中国肺癌高峰论坛”专家共识

3.Daly ME, Singh N, Ismaila N, et al. Management of Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2021;JCO2102528. doi:10.1200/JCO.21.02528

4.Tan WL, Chua KLM, Lin CC, et al. Asian Thoracic Oncology Research Group Expert Consensus Statement on Optimal Management of Stage III NSCLC. J Thorac Oncol. 2020;15(3):324-343. doi:10.1016/j.jtho.2019.10.022