原发性胆汁性胆管炎的诊治：2022 APASL临床实践指南发布！

作者：阿茵

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导读

原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，发病机制尚未完全阐明。PBC多见于中年女性，起病隐匿，通常无症状，也可出现疲乏、皮肤瘙痒等症状，或血清碱性磷酸酶（ALP）/谷氨酰转肽酶（GGT）无症状性升高。

2022年2月，亚太肝脏研究学会（APASL）发布了PBC的诊治指南，本文对指南的推荐要点进行了汇总，以期为临床医生提供帮助。

表1  证据等级和推荐强度

2022 APASL临床实践指南：PBC的诊断和治疗

一、PBC的诊断

1.以下3项符合2项即可诊断为PBC（Ⅰ，1）：

l  存在胆汁淤积的生化证据（主要基于ALP和GGT的升高），影像学检查排除肝外胆道梗阻；

l  抗线粒体抗体（AMA）或其他PBC特异性抗核抗体（ANA）阳性，包括抗sp100或抗gp210阳性；

l  存在主要累及小叶间胆管的非化脓性破坏性胆管炎的组织学证据。

二、PBC的治疗

生活方式改变

2.吸烟、饮酒和肥胖可对人类健康产生负面影响，应鼓励PBC患者戒烟、戒酒、保持理想体重。（Ⅲ，2）

图源：摄图网

一线治疗：熊去氧胆酸（UDCA）

3.推荐将口服UDCA（13-15 mg/kg/d）作为所有PBC患者的标准治疗。UDCA治疗应长期持续，并检查患者的治疗依从性。（Ⅰ，1）

4.推荐在UDCA治疗6个月（Ⅲ，1）或12个月后（Ⅱ，1），根据适当的标准评估所有PBC患者的生化应答。

UDCA应答不佳的二线治疗

5.对于UDCA治疗后应答不佳的PBC患者（非肝硬化或肝硬化伴Child-Turcotte-Pugh分级A），推荐在UDCA治疗的基础上加用奥贝胆酸（OCA，从5 mg/d开始，如果耐受良好，6个月后增至10 mg/d），或在UDCA不耐受的患者中用作单药治疗。应与患者详细讨论OCA的潜在风险和不良事件，仔细评估并适当监测。（Ⅰ，1）

6.对于UDCA单药治疗应答不佳的患者，推荐在UDCA基础上加用苯扎贝特（400 mg/d）或非诺贝特（200 mg/d）。应密切监测不良事件，尤其是伴有肝硬化的PBC患者。（Ⅰ，1）

7.对于UDCA应答不佳的非肝硬化PBC患者，可加用布地奈德（6-9 mg/d）。（Ⅱ，2）

症状和并发症的管理

8.推荐将考来烯胺（4-16 g/d）作为瘙痒的一线疗法。为避免干扰吸收，在服用考来烯胺前至少1h或服用后4-6h服用其他药物，包括UDCA。（Ⅱ，2）

9.利福平（150-300 mg，每日2次）可作为瘙痒的二线疗法，并密切监测其副作用。（Ⅱ，2）

10.推荐对所有PBC患者进行血清维生素D状态评估。（Ⅱ，2）

11.推荐对所有PBC患者进行骨质疏松症评估，尤其是绝经后妇女。（Ⅲ，2）

12.根据当地实践，患者应通过饮食摄入足够的钙（1000-1500 mg/d）和维生素D（1000 IU/d），或根据需要作为补充剂摄入。（Ⅲ，2）

13.骨质疏松症患者可考虑使用双膦酸盐（阿仑膦酸钠每周70 mg或伊班膦酸钠每月150 mg或其他）。食管静脉曲张患者应慎用双膦酸盐类药物，应监测所有患者的副作用。（Ⅲ，2）

14.在亚太地区，关于地舒单抗在PBC伴骨质疏松症患者中的疗效数据非常有限，因此本指南无法提出（或支持）明确的建议。（Ⅲ，2）

15.目前尚无针对疲乏的特定药物疗法。推荐治疗贫血、肝外自身免疫性疾病、睡眠障碍和抑郁等共存疾病来控制疲乏。（Ⅲ，2）

16.具有门静脉高压特征（即脾肿大、血小板减少）的患者应筛查胃食管静脉曲张。（Ⅱ，2）

17.对于男性、晚期疾病患者和UDCA无应答者，强烈推荐密切监测肝细胞癌（HCC）。（Ⅱ，2）

18.对于失代偿期肝硬化、终末期肝病模型（MELD）评分≥15、Mayo风险评分>7.8或重度、顽固性瘙痒的患者，推荐考虑肝移植。（Ⅱ，1）

19.移植后UDCA治疗在改善肝功能检查、预防PBC复发方面安全有效。（Ⅱ，1）

三、特殊情况

图源：摄图网

PBC-自身免疫性肝炎（AIH）重叠综合征

20.如果符合以下3项标准中的2项，则PBC患者可诊断为PBC-AIH重叠综合征（Ⅲ，2）：

l  肝组织学中度/重度界面性肝炎（强制性）；

l  血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）/天冬氨酸氨基转移酶（AST）超过5 x ULN；

l  IgG水平超过1.3 x ULN或抗平滑肌抗体（ASMA）阳性。

21.免疫抑制剂（包括糖皮质激素伴/不伴硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯）可用作UDCA的添加治疗，或与UDCA的从头联合治疗。（Ⅲ，2）

AMA阴性PBC

22.推荐对其他原因不明的胆汁淤积性肝生化检查且AMA、抗gp210或抗sp100阴性的患者进行肝活检，以明确PBC的诊断。（Ⅲ，2）

仅AMA阳性

23.仅AMA阳性不足以诊断为PBC。血清肝脏检查正常的AMA阳性患者应每年进行一次生化再评估，以确定是否存在肝病。对特定患者（如IgM升高、AMA高滴度或ALP接近ULN）可考虑进行肝活检，以识别临床前PBC。（Ⅲ，2）

妊娠

24.育龄期PBC患者可以妊娠。有肝硬化特征的患者应充分了解可能的母婴并发症。（Ⅲ，2）

25.尽管关于妊娠期和哺乳期使用UDCA治疗的数据仍然有限，但在对这些特殊问题进行特别咨询后，可以考虑在这些患者中继续使用UDCA。（Ⅲ，2）

参考文献：

[1]You H, Ma X, Efe C, et al. APASL clinical practice guidance: the diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis[J]. Hepatol Int. 2022 Feb;16(1):1-23. doi: 10.1007/s12072-021-10276-6.