狼疮肾炎应该维持治疗多久？| 最新综述

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狼疮肾炎（LN）中，疾病复发不仅会导致肾脏损伤进展、增加慢性肾脏病（CKD）的发病风险，因复发而进行的免疫抑制治疗也会增加药物累积毒性，因此预防复发是LN治疗中的重要目标。维持治疗在巩固治疗应答和预防复发中发挥关键作用，但是需注意权衡复发风险与治疗相关毒性。

维持治疗的重要性不容置否，但是其最佳持续时间、药物减量速度，以及免疫抑制剂停用顺序等具体问题仍有待明确，临床管理存在挑战。3月22日，中国香港大学学者对LN的维持治疗作探讨，该综述发布于期刊Expert Reviewof Clinical Immunology.（影响因子4.473）。

LN应维持治疗多久？

2019年欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏协会和欧洲透析与移植协会（EULAR/ERA-EDTA）LN治疗指南建议，缓解后的治疗应至少维持3~5年再尝试逐渐停药，可以先停用糖皮质激素（以下简称激素）再停用免疫抑制剂；羟氯喹应长期服用。该建议的理由是基于观察到大多数LN复发发生在前5~6年。事实上，治疗6年后停用免疫抑制治疗的LN患者中，更长的治疗持续时间和更长的缓解期有助于降低肾衰竭风险。

2021年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）对肾小球疾病的指导原则包括：增殖性LN的初始免疫抑制治疗加上维持治疗的总持续治疗时间不应＜3年。该建议是基于ALMS试验结果的最短持续时间，ALMS试验显示，接受维持制治疗的患者在3年内的治疗失败率为16~32%，复发率为13~23%。

然而，一项纳入161名意大利患者的研究中，52名（32%）患者实现缓解，其中38%的患者在3年（中位数）后复发，不过大多数复发患者经治疗后再次获得缓解。

综上所述，LN维持治疗应至少持续3年，并长期接受羟氯喹治疗，但是这一时间范围之外仍存在不确定性。

维持治疗如何选用药物？

➤维持治疗药物取决于初始治疗方案

低剂量激素联合霉酚酸类似物（MPAA）或硫唑嘌呤（AZA）通常用于LN的维持治疗，并获指南推荐。需要注意的是，维持治疗中药物的选择和持续时间取决于LN的初始治疗方案。

证据显示，MPAA诱导缓解后再进行AZA维持治疗时，复发率增加。EULAR/ERA-EDTA指南建议MPAA诱导缓解后同样使用MPAA维持治疗，而环磷酰胺诱导缓解后可使用MPAA或AZA。KDIGO指南建议维持治疗中MPAA优先于AZA，因为ALMS试验显示MPAA比AZA疗效更好。

研究显示，MPAA诱导缓解后，24个月内停用MPAA维持治疗与复发风险增加相关，而使用小剂量泼尼松(≤5mg/d）和MPAA进行长期维持治疗的耐受性良好，且患者的肾脏存活率相对较好。考虑到这些数据，大多数患者会进行MPAA维持治疗4~5年。

➤激素应尽可能“少量、短期”使用

尽管随着新药物的出现有减少使用激素的趋势，但激素仍是LN治疗中不可或缺的组成部分。KDIGO指南建议，维持治疗中激素应逐渐减至最低有效剂量，并且在患者保持完全缓解12个月后考虑停药。

对于激素减停方式，有学者建议在活动性LN开始治疗后的5~6个月内将泼尼松剂量减至5mg/d，之后约每6个月减少1mg。同时，必须密切监测临床和血清学指标，因为一些处于静止期的患者会在泼尼松剂量≤3mg/d时复发。

维持治疗先停用哪个药物？

对于LN维持治疗中的激素和免疫抑制剂，尚无足够的研究证据来指导应该先停用哪类药物。临床中，维持治疗药物的停用顺序很大程度上取决于患者的风险或疾病损伤情况。例如，骨质疏松症、糖尿病或伴有血管并发症的患者可能更倾向于先停用激素。

依据《狼疮肾炎诊疗规范》，狼疮肾炎完全缓解后维持治疗应持续最少3年，后可尝试逐渐减停药物，一般先停激素，后停免疫抑制剂，但停药后仍需密切观察，如有复发，需及时治疗。

反复发作史和未实现完全缓解是公认的LN复发风险因素，而长期持续缓解是有利因素。但即使在长期持续缓解患者中，随着治疗的逐渐减少，疾病仍可能复发。LN复发对肾脏存活有重要影响，也是患者长期生存的主要决定因素。在肾脏储备功能减少的患者中，一次复发就可以导致肾衰竭的持续发展。因此，建议临床中优先考虑预防LN复发，而不是与维持治疗相关的副作用，并建议选择采取缓慢且谨慎的减量方案。

参考文献：

1.Desmond Y. H. Yap & Tak Mao Chan (2022): What is the ideal duration of maintenance therapy for lupus nephritis[J]?, Expert Review of Clinical Immunology, DOI: 10.1080/1744666X.2022.2056020.

2.张辉,杨念生,鲁静,等. 狼疮肾炎诊疗规范[J]. 中华内科杂志,2021,60(9):784-790. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20210609-00410.