冠脉介入围术期非口服抗凝药盘点｜图表总结

作者：微笑向暖

合理应用抗凝药物是保证介入手术疗效和安全的关键，或直接决定手术成败，影响患者近、远期预后。目前国内可应用于冠脉介入手术的非口服抗凝药包括肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、比伐芦定、磺达肝癸钠，那么这些药有何区别，该如何选择呢？本文或可提供借鉴。

一、抗凝药的分类

表1 抗凝药临床分类

二、各类非口服抗凝药的区别

1.作用机制及靶点不同

图1 各类非口服抗凝药的作用机制

2.临床应用不同

表2 抗凝药的临床应用

注：DIC：弥散性血管内凝血；HIT：血小板减少症；APTT：活化部分凝血活酶时间；ACT：活化凝血时间；TT：凝血酶时间；PT：凝血酶原时间；AT：抗凝血酶

3.PCI围术期的用法不同

不同类型冠心病的血栓栓塞风险不同，对PCI围术期抗凝的需求不同：

◆稳定型心绞痛病情平稳，不主张术前应用抗凝药物；

◆ACS病情急，病情重，血液处于高凝状态，血栓形成风险高，支架内血栓死亡率达50%，一经诊断，应尽早启动抗凝治疗。

表3 非口服抗凝药在不同患者PCI围术期的应用

4.特殊人群中的使用不同

 表4 非口服抗凝药在特殊患者中的应用

5.药代动力学不同

 表5 非口服抗凝药的药代动力学特点

总结

◆普通肝素：我国PCI术中应用最多、高效、可靠的一线抗凝药。优点：即刻起效、抗凝效果确切、廉价；缺点：药代动力学不稳定，个体间作用存在差异，肝素的剂量与抗凝持续时间不成比例，可控性差；需要频繁实验室监测、存在HIT风险、对血栓内已和纤维蛋白结合的凝血酶无效。

◆低分子肝素：通过化学或酶学解聚的方法从普通肝素衍生而来，分子量较普通肝素小，依诺肝素是目前国内外唯一推荐的用于PCI围术期的低分子肝素。抗Xa因子活性增强，特异性增强；半衰期长，生物利用度增加，可减少注射次数；其药代动力学呈线性。疗效和安全性优于普通肝素。普通肝素和低分子肝素不建议交叉使用。

◆磺达肝癸钠：疗效和出血风险与普通肝素相当；导管内血栓风险较高，不建议PCI术中单药抗凝使用，可在术前、术后应用；不能抑制血小板聚集；也不能与血小板因子相互作用，HIT罕见；不需要常规实验室监测。

◆比伐芦定：水蛭素类似物，与凝血酶可逆性结合，对游离及结合凝血酶均有抑制作用，有抗血小板聚集作用；需与阿司匹林合用；不与血浆蛋白结合；与血小板抑制剂无相互作用；抗缺血疗效与肝素相当，不会导致HIT，出血发生率较低，如合并HIT、高出血风险患者，优选比伐芦定。价格较高，因半衰期短、作用可逆，早期停药易引发急性支架内血栓形成。

参考文献：

[1] 肝素钠注射液中国说明书.

[2] 美国国立医学图书馆-FDA官方说明书：https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=eede8a0c-5ae6-4166-84b3-12081405f08e

[3] 依诺肝素钠注射液中国说明书.

[4] 美国国立医学图书馆-FDA官方说明书：https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=2cc08d08-555a-4135-b6da-9f8cf7b11ad7

[5] 磺达肝癸钠注射液中国说明书.

[6] 注射用比伐芦定说明书.

[7] 韩雅玲, 傅向华. 经皮冠状动脉介入治疗围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(06): 428-437.