【专家连线】朱薇教授｜攻坚克“难”，何以解“幽”——难治性幽门螺杆菌感染的管理

幽门螺杆菌（Hp）感染是全球最常见的慢性细菌性感染之一，已有多项国际及国内指南/共识提出了相应的根除治疗方案，但仍有部分患者根除治疗失败，目前难治性Hp感染的处理已成为临床治疗的热点之一。本期我们邀请到南方医科大学南方医院的朱薇教授，围绕难治性Hp感染的管理展开具体讨论。

专家简介

朱薇

• 医学博士 南方医科大学消化科博士毕业

• 上海交通大学附属仁济医院博士后

• 现工作于南方医科大学南方医院消化科

• 广东省消化病学会委员 广东省肝脏病学会常委

• 广东省肝脏病学会酒精肝学组副组长

• 广东省消化病学会肠内肠外营养学组副组长

• 广东省抗癌协会超声内镜学组副组长

问题1：近年来，临床中越来越重视对Hp的根除治疗，而难治性Hp感染的管理一直是大家关注的热点，请您介绍下“难治性Hp感染”的定义具体是指？

朱薇教授：难治性Hp感染目前还没有一个很标准化的定义，一般来说如果患者连续规范使用不同药物组合方案根除治疗两次或两次以上仍未成功的，我们定义为难治性Hp感染。

这里需要注意的是，并不是所有治疗过两次或两次以上没有成功的都叫难治性Hp感染，比如使用相同或类似的根除方案，应合并为一次治疗；服药疗程或次数过短或过少，不应记为根除次数。

此外还有一种情况是患者原来根除过，现在一查又是阳性，很难说明是患者当时根除没有成功，也有可能是后来再次感染。

如果将以上这些情况去除的话，我国难治性Hp感染患者比例大概在4%-10%。

问题2：请您谈谈出现难治性Hp感染的主要原因有哪些呢？

朱薇教授：难治性Hp感染的原因主要有以下几个方面，第一个原因是考虑Hp菌株对于抗生素治疗的耐药，这是导致难治性Hp感染的主要原因，包括原发耐药和多次使用抗生素继发耐药。我们临床上有时会遇到一些患者在治疗过程中比较随意，不按照规定的药物剂量和疗程进行治疗，这样就很容易导致Hp耐药的发生。

第二个原因其实也需要大家关注，很多研究表明，抗生素在pH>5的环境中，杀菌效力最高，所以对于患者来说治疗中合并使用的抑酸剂非常重要。如果抑酸剂能够强效有力的控制胃内的pH值，有效提升抗生素对于细菌的抑制作用，也更容易根除成功；如果这个抑酸剂效果不好，随着胃内pH值的下降，抗生素对于细菌的抑制作用也会减弱，因此抑酸不足也是影响Hp根除的重要因素。

还有一个原因就是跟宿主本身有关，比如说基因型是快代谢型的宿主，某些抑酸剂在体内代谢的快，就会影响根除治疗的效果；另外也有一些宿主对抗生素过敏或者不耐受，也会对Hp的根除产生影响。

问题3：那针对以上这些原因，您认为在难治性Hp感染的治疗管理中，有哪些推荐的根除策略和方案呢？

朱薇教授：首先针对耐药原因推荐的策略是经验治疗，经验治疗包括：①了解当地一些耐药率低的根除方案，当地哪些药物耐药比较多见，在治疗时应尽量避免选择。②了解个人抗生素的使用史，比如说患者也许以前有过肺炎、鼻炎，经常使用的抗生素有哪些需要了解清楚，尽量避免选择。③如果患者没有阿莫西林青霉素的过敏史，我们建议在抗菌药组合当中选用阿莫西林。因为从几十年除菌过程来看，阿莫西林的耐药率是非常低的。④如果要选择甲硝唑作为抗菌药组合中的一个成分，要适当增加甲硝唑的剂量。⑤虽然有些国家也把利福平列为根除的一个选择，但我们国家不建议使用利福平来根除Hp，因为目前耐药结核菌感染也是比较严重的一个问题，所以我们不建议使用。此外如果实在是必须要根除，而且有两次根除失败的患者，我们可以做药敏实验来指导抗生素的选择。

其次，针对抑酸不足的策略是要选择作用强效的PPI，甚至可以增加PPI的剂量。此外还应避免基因多态性的影响，就如前面提到的，如果这个患者是快代谢型的，即使是使用抑酸能力强的药也可能不会发挥很好的抑酸作用，所以可以选择受基因多态性影响比较小的抑酸剂，比如泮托拉唑。另外，国内目前也有新型的抑酸药，其抑酸机制不同于PPI，抑酸效果强，目前的临床研究提示其在Hp根除方面也有不错的表现，或为一种选择。

最后，要加强患者教育，与患者充分交流用药细节、注意事项、可能出现的不良反应及对策，强调依从性的重要性。

问题4：最后请您再谈谈是否所有的难治性Hp感染都需要根除治疗？如果不是，哪些情况下不建议根除治疗呢？

朱薇教授：目前我们知道Hp是一种明确的致癌物，指南/共识中的意见也是倾向于尽早根除。如果是难治性Hp感染我们需要重新评估患者的根除利弊。对于高危患者，比如说MALT淋巴瘤、反复发作的消化性溃疡、萎缩性胃炎、不典型增生的患者，建议根除。如果患者是单纯体检时查出Hp感染，胃镜正常、无胃癌家族史、无消化道症状，可以酌情甚至不用那么积极根除，当出现其他可疑因素或者风险因素之后，再根除也来得及。

如果是老年患者，也需要评估根除治疗的获益，比如太高龄的老年患者其实根除后减少胃癌发生风险的获益是比较少的；再比如老年人合并心脑血管疾病的比例较高，需要长期服用阿司匹林这种抗栓药物，我们建议服药之前根除Hp。因为阿司匹林等非甾体类抗炎药对胃肠道有刺激，会增加消化道出血和消化性溃疡的风险，所以Hp作为一个叠加风险应尽量去除。总而言之，还是要结合患者的个体因素，综合考虑，权衡利弊。

参考文献：

1.Shah SC, Iyer PG, Moss SF. AGA Clinical Practice Update on the Management of Refractory Helicobacter pylori Infection: Expert Review. Gastroenterology, 2021, 160(5): 1831-1841.

2.潘峻岩, 等. 中国医院药学杂志. 2014;34(21):1845-1848.

本文仅供医疗卫生专业人士参考使用

C-APROM/CN/KRNPPANT/0019

Approval Date: 2022/03