最新发布！中轴型脊柱关节药物治疗、非药物治疗临床实践指南 | 指南共识

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脊柱关节炎（SpA）是一组慢性炎症性疾病，具有特定的病理生理、临床、放射学和遗传学特征。其显著特点是炎性腰背痛，伴或不伴有外周关节炎。中轴型脊柱关节炎（ax-SpA）是SpA的一个亚型，主要影响脊柱、骶髂关节等轴向骨骼。

3月16日，国外风湿疾病组织发布《2021中轴型脊柱关节炎早期发现、诊断、治疗和监测临床实践指南》，提出多项ax-SpA的最新诊疗建议。借此，本文结合国内2019年《中轴型脊柱关节炎诊断和治疗的专家共识》（以下简称共识），谈一谈ax-SpA的药物和非药物治疗。

非甾体抗炎药一线地位依旧

首先，对于ax-SpA的药物治疗，指南专家组建议首选非甾体抗炎药（NSAIDs）（强烈建议/证据水平高）。

国内共识也将NSAIDs作为一线治疗，同时指出，对曾有或者高危消化道病史的患者，为预防消化道并发症，应同时使用胃黏膜保护剂，降低NSAIDs药物可能引起的副反应。如果服用一种NSAIDs最大耐受剂量2～4周后，疼痛仍未得到明显缓解，可换用另外一种NSAIDs。

对NSAID治疗不耐受和/或存在禁忌症，或在经适当治疗后仍有残余疼痛的患者，指南专家组建议使用对乙酰氨基酚或阿片类药物等其他镇痛药来缓解疼痛（有条件地建议/证据水平低）。还建议先使用对乙酰氨基酚类镇痛药再启用阿片类药物，同时避免长期使用阿片类药物，并注意合理用药。

生物制剂位居二线

在NSAIDs之后，生物制剂可作为ax-SpA的二线治疗。对于NSAIDs治疗失败或不耐受的患者，指南专家组建议启用TNF抑制剂或IL-17A抑制剂（强烈建议/证据水平高）。并表示，如果TNF治疗失败或不耐受，建议启用IL-17A抑制剂（有条件地建议/证据水平低）；对于IL-17A抑制剂的种类，建议选用司库奇尤单抗。

依据国内共识，TNF抑制剂有明确的适应症：①疾病处于活动期≥4周：强直性脊柱炎疾病活动分数（ASDAS）≥2.1分或Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）评分≥4分；②已使用至少2种NSAIDs治疗、并超过4周，症状仍未缓解或药物不耐受，ASDAS≥2.1分或BASDAI≥4分；或③ax-SpA确诊患者，症状重，期望尽快消除症状，有条件推荐作为一线用药选择。

从上述适应症③不难看出，TNF抑制剂或可作为一线治疗。国内共识同时指出，在综合评估患者的疼痛、僵硬及炎症病情，结合患者意愿及经济情况的基础上，可有条件地推荐TNF抑制剂作为ax-SpA的一线用药。

传统合成DMARDs适用性不高

对于伴有中轴症状的ax-SpA成年患者，指南专家组不建议使用传统合成改善病情抗风湿药（DMARDs，有条件地建议/证据水平低）。

就DMARDs是否适用于ax-SpA，国内共识指出，DMARDs对于合并外周关节炎的ax-SpA患者有一定疗效，但对于大多数ax-SpA患者的疗效存在争议。仅建议患有外周关节炎、银屑病型SpA、虹膜睫状体炎和炎症性肠病的患者考虑使用DMARDs。

不建议使用糖皮质激素

指南专家组不建议ax-SpA患者使用全身或局部糖皮质激素（强烈反对/证据水平极低）。糖皮质激素治疗ax-SpA的获益与风险存在争议。与该指南强烈反对不同，国内共识仅表示不推荐长期大量使用全身性糖皮质激素来治疗ax-SpA，并表示合并外周关节炎的患者可考虑局部注射治疗。

非药物治疗值得重视

ax-SpA的非药物治疗与药物治疗同样值得重视，国内共识既将功能锻炼、物理治疗等非药物治疗归类为ax-SpA的一线治疗。

指南专家组建议将运动治疗和物理治疗作为ax-SpA常规治疗的一部分（强烈建议/证据水平中）。同时也表示，不建议将针灸、普拉提、瑜伽等非常规疗法作为唯一的治疗选择（有条件地建议/证据水平低）。

ax-SpA的早期诊断和有效治疗是促使病情有效和长期缓解、抑制疾病进展、避免晚期脊柱关节畸形残疾的关键。随着治疗研究的快速更新，学界对NSAIDs、生物制剂、DMARDs、糖皮质激素和非药物治疗在ax-SpA中的作用和地位有了更清晰的认识。如NSAIDs保持首选、TNF抑制剂或可作为一线药物、非药物治疗不容忽视等。总之，更加有效、完善的治疗方案值得期待，ax-SpA的治疗也将随着众多指南的推出更加规范。

参考文献：

1. Bautista-Molano W, Saldarriaga-Rivera LM, Junca-Ramírez A,et al. 2021 clinical practice guideline for the early detection, diagnosis, treatment, and monitoring of patients with axial spondyloarthritis[J]. Colombian Association of Rheumatology. Reumatol Clin (Engl Ed). 2022 Mar 16:S2173-5743(22)00043-0. doi: 10.1016/j.reumae.2021.09.003. Epub ahead of print.

2.中国研究型医院学会关节外科学专业委员会. 中轴型脊柱关节炎诊断和治疗的专家共识(2019年版)[J]. 中华关节外科杂志（电子版）,2019,13(3):261-266. DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-134X.2019.03.001.