难治性焦虑障碍：正视苯二氮䓬的价值

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焦虑障碍在临床中相当常见，近40%的患者呈现出一定的难治性。本文作者认为，苯二氮䓬类药物用于难治性焦虑障碍患者时，治疗获益被低估，而风险却被高估。谨慎权衡利弊后，名声不佳的苯二氮䓬或许反而是更安全的长期治疗选择，相比于喹硫平等其他药物而言。

一项2019年发表于《柳叶刀》的系统综述及网络meta分析显示，苯二氮䓬单药治疗广泛性焦虑障碍（GAD）是有效的。与之类似，2022年发表于BMJ的一项系统综述及网络meta分析发现，苯二氮䓬治疗惊恐障碍相当有效，临床治愈的RR值为1.47，高于SSRIs的1.38，且停药率是所有药物中最低的，只有SSRIs的一半（RR 0.51）。

这些相对较新的研究均显示，如果谨慎使用，苯二氮䓬可以在一部分难治性焦虑障碍患者的治疗中发挥作用。

2019年，澳大利亚与新西兰皇家精神科医师学会（RANZCP）发布了精神科使用苯二氮䓬的实践指南，指出有一小部分患者，如严重的GAD患者，可以在不提升剂量的情况下从长期苯二氮䓬治疗中获益。

此外，RANZCP惊恐障碍、社交焦虑及GAD指南也指出：“苯二氮䓬不应作为一线药物使用；但如果患者对其他治疗手段反应不佳，则此类药物可作为备选。苯二氮䓬用于难治性焦虑障碍患者时，副作用情况可能比非典型抗精神病药更理想。”

这些指南同时就依赖风险给出了警告：“尽管很难预测哪些患者会出现长期使用的问题，但苯二氮䓬应避免用于那些过去或现在存在物质滥用的患者。”

关于苯二氮䓬耐受，即疗效随着用药时间的延长而逐渐下降，针对多项临床研究的综述显示，苯二氮䓬用于镇静、助眠、抗癫痫时，耐受进程的发生相对较快；而用于抗焦虑时，耐受现象则完全没有发生，包括短效及长效苯二氮䓬。作者得到结论：耐受是一个异质性的进程，个体的适应机制因相关脑区及GABA受体亚型而异。

未来需要进一步开展长期头对头研究，以比较苯二氮䓬与SSRIs及其他药物（如喹硫平）治疗难治性焦虑障碍的疗效，包括焦虑症状、副作用及耐受现象的短期及长期转归。伴随电子病历系统及机器学习技术的进步，我们有望开展自然观察性研究，比较苯二氮䓬与其他药物治疗难治性焦虑障碍的长期获益及风险。

我们的关注点并非将苯二氮䓬推向一线药物之列。苯二氮䓬背负了过多的污名，以致损害了患者的利益。医患协作讨论，谨慎权衡利弊，此类药物仍是减轻难治性焦虑障碍患者痛苦的重要的循证学选择。

文献索引：Tibrewal P, Kanigere MK, Looi JC, Allison S, Bastiampillai T. The evidence for the use of long-term benzodiazepines in the setting of treatment-refractory anxiety disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2022 Mar 18:48674221087163. doi: 10.1177/00048674221087163. Epub ahead of print. PMID: 35303778.