基线SUVmax可识别早期高复发风险的FL

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滤泡性淋巴瘤（FL）是最常见的惰性B细胞非霍奇金淋巴瘤，尽管一些患者在基于抗CD20单克隆抗体免疫化疗治疗后表现出长期缓解，但仍有20-30%的FL患者出现早期进展，且每年有2-3%的患者转变为侵袭性淋巴瘤。如何在早期阶段识别治疗失败高风险患者已成为FL管理中的挑战。FL国际预后指数（FLIPI）和FLIPI2评分，包括基线临床和标准生物学参数，不能准确识别与死亡风险增加相关的早期复发患者。常规实践中使用FDG正电子发射断层扫描（PET）对FL治疗前疾病进行分期，并确定具有高转化风险的FDG摄取部位。诱导治疗后PET状态对FL患者结局的预测能力似乎优于FLIPI或FLIPI2评分，大多数达到PET阴性的患者其首次缓解可持续数年。

然而，FL管理中关键的挑战是在治疗前识别那些使用标准治疗失败风险较高的患者。在基线PET指标中，总代谢性肿瘤体积（TMTV）是独立于FLIPI2的预测FL结局强有力的因子。基线时全身最大标准摄取（SUVmax）已被用于预测套细胞淋巴瘤（MCL）患者的结局，但治疗前SUVmax对接受利妥昔单抗（R）联合化疗且随后予以R维持（Rm）治疗的FL患者预后的预测价值仍不清楚。基于此，有研究者开展了相关研究，旨在确定基线时PET指标在预测FL患者预后中的价值，并建立与FL肿瘤细胞的分子标记及其免疫细胞浸润的联系。

研究方法

该研究培训队列包括48例FL患者，验证队列包括84例FL患者。基因表达分析是从可用的冷冻肿瘤样本（N=38/48）中提取RNA，在提取51个可用的FL FFPE（n=33来自训练队列，n=18来自验证队列）的DNA后，使用参与B细胞淋巴瘤发生的43个基因的Lymphopanel在Illumina MiSeqDx上对样本进行测序。POD24定义为原发性难治性疾病（未达到部分缓解），诊断后24个月内进展、转化或复发。

研究结果

1. 研究人群

该研究整个人群的中位年龄为61.8岁（范围：28-87岁）。大多数患者（84%）临床分期为晚期；依据FLIPI，54%的患者为高风险，34%的患者为中等风险。91%的患者组织学分级为1-2级。各组间患者接受的治疗相当，大部分患者（89%）为R联合CHOP或CHOP样和Rm治疗。中位随访时间为43.4个月，10例患者死于疾病进展，3例死于继发性恶性肿瘤。

2. 基线时SUVmax与FL患者进展风险相关

纳入该研究的132例患者的中位基线SUVmax为9.15。基线SUVmax与基线TMTV和最大淋巴结大小均无关。值得注意的是，12例FL 3A级患者的中位SUVmax与1-2级患者无显著差异。研究者们确定SUVmax 14.5是一个准确的阈值，能够区分不同结局的患者。SUVmax＞14.5的患者的PFS显著差于SUVmax≤14.5的患者（P=0.00046），两组患者的2年PFS率分别为54% vs 86%（P=0.006）（图1A和1B）。单变量分析结果显示，与患者PFS相关的因素为SUVmax、FLIPI、乳酸脱氢酶（LDH）升高和β2微球蛋白（β2-MG）升高；治疗类型（R联合化 疗vs R联合来那度胺），以及基线TMTV对患者PFS无影响（图1A）。多变量Cox模型分析结果显示，SUVmax是影响患者PFS预后的唯一因素（P=0.0066）。POD24患者占25%，其中SUVmax＞14.5患者中POD24事件比SUVmax≤14.5患者更常见，分别为55%和15%。SUVmax＞14.5和SUVmax≤14.5患者的中位总生存期（OS）分别为23.9个月和未达到（P=0.06）。

图1：PET基线时SUVmax和TMTV对FL患者的临床影响

3. 基线SUVmax与FL免疫浸润不相关

为了研究基线活检中的免疫浸润标记是否与FDG摄取增加相关，研究者们比较了SUVmax＞14.5和≤14.5的患者通过免疫化学（IHC）和转录组方法确定的免疫谱。来自训练队列的38例可用冷冻FL样本和1446例NHL样本中的148例IEGS33评分较高，表明免疫逃逸基因上调。所有样本的“IEGS33”与“T细胞活化”散点图显示，FL样本聚集在一起，与大多数其他NHL相反（图2）。肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）PD-1表达在毛囊周围、毛囊内和弥漫性模式病例中分别为46%、20%和34%。PD-1+细胞和PD-L1+细胞分别占CD3+免疫细胞的16%和5%（图3A）。每个样本中IHC评分的所有ICP蛋白表达与其各自的IEGS33评分密切相关（图3B）。

图2：来自训练队列和先前发表的淋巴瘤队列的FL样本的功能免疫状态

图3：FL样本中IEGS33过表达的免疫组织化学验证

IHC分析证明CD3+T细胞、CD8+T细胞和CD163+单核细胞的中位百分比分别为总免疫细胞浸润的35%、14%和11%（图4A）。如图4B所示，20%的病例通过IHC评分的CD8+T细胞丰度较高（＞30%的免疫细胞），40%的病例较低（＜10%），40%的病例为中等（10-30%）。FL样本中T细胞活化的转录组学证据与IHC观察到的细胞毒性CD8+T细胞一致并相关（图4C）。

图4：SES对FL样本中T细胞活化的免疫组织化学验证

4. DNA修复/肿瘤增殖特征和SUVmax关系

研究者们观察到SUVmax水平与DNA修复/增殖特征评分之间的关系（图5A）。然后通过对FFPE样本中的Ki-67染色进行评分，在蛋白水平验证了这些发现。根据光学评价测定的Ki-67+肿瘤细胞百分比对Ki67染色进行评分，并通过自动图像分析溶液进行定量（图5B）。使用10%的临界值，发现Ki-67免疫染色与GO细胞周期DNA复制SES、BER SES和G2M检查点SES显著相关（图5C）。此外，使用10%的最佳Ki-67临界值，研究者们发现Ki-67染色≥10%的FL 1-2级和3A级患者的SUVmax水平显著增加（图5D）。

图5：FL样本中肿瘤增殖特征与SUVmax之间的相关性

5. 基线SUVmax可能受到肿瘤细胞突变特征的影响

在训练队列的33个可用FL样本中，靶向NGS在32个基因中鉴定出243个非同义改变（图6A）。最常见的基因突变是KMT2D、CREBBP和BCL2。在21%的病例中也发现EZH2酪氨酸646（Y646）的复发性错义突变。94%的患者携带表观遗传调控途径相关基因的突变，而凋亡途径或免疫应答相关基因的突变频率较低（图6B）。这些通路中的突变频率不随SUVmax水平而变化（图6C）。

图6：FL样本的分子分析

研究结论

该研究结果表明，基线PET时SUVmax＞14.5与FL患者的PFS较差和POD24事件高风险相关。另外，高SUVmax水平与肿瘤细胞增殖相关，但与肿瘤微环境中的细胞含量无关。

参考文献：Cédric Rossi , Marie Tosolini , Pauline Gravelle, et al. Baseline SUVmax is related to tumor cell proliferation and patient outcome in follicular lymphoma. Haematologica. 2022 Jan 1;107（1）:221-230.